ACG临床指南：艰难梭菌感染的预防、诊断和治疗

艰难梭菌（CDI）感染可以引起腹泻和结肠炎。2021年5月18日，Am J Gastroenterol在线刊发了美国胃肠病学会（ACG）的最新指南《ACG临床指南：艰难梭菌感染的预防、诊断和治疗》。本指南是对2013年指南的更新，作为ACG的官方实践建议，给出了治疗成人CDI感染的首选方案。指南内容广泛适用，可以作为临床的首选方法，但是并非为唯一的方法。

内容涉及到广大消化科医师特别关注的领域，包括腹泻相关的诊断问题，CDI定植和活动性感染的鉴别，以及炎症性肠病（IBD）患者CDI感染的评价和管理，并对粪菌移植（FMT）治疗CDI感染当前证据和最佳实践做了总结。

推荐意见

预防

1. 不建议在使用抗生素治疗的患者中使用益生菌预防CDI感染（初级预防）（有条件推荐，证据质量中等）。

2. 不推荐使用益生菌预防CDI复发（二级预防）（强烈推荐，证据质量很低）。

诊断

3. 应使用高敏感、高特异性检测方法检测CDI，以帮助鉴别CDI定植和活动性感染（有条件推荐，证据质量低）。

治疗

4. 建议口服万古霉素125mg，每日4次，共10d，治疗初次非重度CDI感染（强烈推荐，证据质量低）；

5. 建议口服非达霉素，200mg，每天2次，共10d，治疗初次非重度CDI感染（强烈推荐，证据质量中等）；

6. 可以考虑口服甲硝唑500 mg，每日3次，共10d，治疗低风险患者的初次非重度CDI感染（强烈推荐，证据质量中等）。

7. 推荐万古霉素125mg，每日4次，共10d，治疗初次重度CDI感染（强烈推荐，证据质量低）。

8. 推荐非达霉素200mg，每日2次，共10d，治疗初次重度CDI感染（有条件推荐，证据质量很低）。

9. 暴发性CDI感染患者应接受药物治疗，包括充分液体复苏，并在48~72小时内每6小时口服万古霉素500mg（强烈建议，证据质量很低）。同时，可以考虑每8小时注射500mg甲硝唑作为联合治疗（有条件推荐，证据质量很低）。

10. 对于肠梗阻患者，使用万古霉素灌肠（每6小时500mg）可能是有益的（有条件推荐，证据质量很低）。

11. 建议对抗生素治疗的重度和暴发性CDI感染复发患者，应考虑行粪菌移植（FMT），特别是当患者被认为是较差的手术候选人时（强烈推荐，证据质量低）。

12. 建议非达霉素、万古霉素或甲硝唑初次治疗后首次复发患者，采取逐渐减量/脉冲式给予万古霉素（强烈建议，证据质量很低）。

13. 建议初次服用万古霉素或甲硝唑后首次复发感染的患者使用非达霉素（有条件推荐，证据质量中等）。

复发的预防

14. 建议第二次或多次复发的CDI感染患者接受FMT治疗，以防止再次复发（强烈建议，证据质量中等）。

15. 建议通过结肠镜（强烈建议，证据质量中等）或口服胶囊（强烈建议，证据质量中等）行FMT治疗复发型CDI感染者；如果其他方法无法获得，建议通过灌肠行FMT（有条件推荐，证据质量低）。

16. 建议首次FMT治疗8周内，对复发的CDI患者重复FMT治疗（有条件推荐，证据质量非常低）。

17. 对于不适合FMT的复发性CDI感染者，在FMT后复发的患者，或需要持续或频繁使用抗生素的患者，可口服万古霉素来防止进一步复发（有条件推荐，证据质量很低）。

18. 对于有CDI病史且复发风险高的患者，在后续系统性使用抗生素时可考虑口服万古霉素预防复发感染（有条件推荐，证据质量低）。

19. 建议在复发风险高的患者中考虑使用bezlotoxumab预防CDI复发（有条件推荐，证据质量中等）。

20. 不建议停用CDI感染者的抗分泌治疗，只要有合适的适应证（强烈推荐，证据质量很低）。

特殊人群

21. 建议炎症性肠病患者如出现以腹泻为表现的急性发作，应该检测CDI（强烈推荐，证据质量低）。

22. 建议IBD合并感染CDI的患者接受口服万古霉素125mg治疗，每日4次，最少14天（强烈推荐，证据质量非常低）。

23. IBD复发CDI感染患者应该考虑给予FMT治疗（强烈推荐，证据质量非常低）。

关键概念

诊断和分类

1. 只有表现出活动性CDI症状的个体才应进行检测（24小时内3次或更多未成形粪便）。

2. 建议在诊断时使用以下可预测不良结果的标准来对严重CDI进行分类：白细胞≥15000 cells/mm3或血清肌酐＞1.5 mg/dL。

3. 建议符合重度CDI并伴有低血压、休克、肠梗阻或巨结肠的患者定义为暴发性感染。

治疗

4. 建议对于需要手术干预的患者，根据临床情况、患者对外科手术的耐受性和医生的判断，可以采用全结肠切除术加末端回肠造口术和吻合器直肠残端造口术，或者采用结肠灌洗和腔内万古霉素回肠造口术。

特殊人群

5. IBD的免疫抑制治疗不应在抗CDI治疗期间进行，如果CDI治疗没有症状改善，可考虑在疾病暴发和治疗升级的情况下进行。

6. 建议使用万古霉素治疗妊娠和围产期CDI感染患者。

7. 建议使用万古霉素治疗哺乳期CDI感染患者。

8. 建议在免疫功能低下的CDI感染患者中使用万古霉素或非达霉素作为一线治疗。

来源：Kelly et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. The American Journal of ASTROENTEROLOGY.2021, 116(1):1124-1147.