左锁骨上淋巴结肿大，除了胃癌转移还可能是这些疾病！

左锁骨上淋巴结肿大的鉴别思路

从外周淋巴组织与静脉角或胸导管之间的淋巴回流通路上，区域淋巴系统包含第1站至第3~4站（甚至更多站）淋巴结。第3~4站淋巴结通常称为终点淋巴结^[1]。冠以德国病理学家Rudolf Virchow之名的左侧锁骨上淋巴结正是胸导管的终点淋巴结，称为Virchow淋巴结。

常见于胃癌转移

当癌细胞沿胸导管转移时，可能导致Virchow淋巴结肿大，临床上亦称为Troisier征。众所周知，Virchow淋巴结肿大常被视为胃癌转移的信号。例如，下图示一位44岁女性胃印戒细胞癌患者的Virchow淋巴结肿大^[2]。

图1：44岁女性胃印戒细胞癌患者的Virchow淋巴结肿大^[2]

2007年柳叶刀杂志也曾以Virchow淋巴结为题报道了一例胃窦印戒细胞癌的70岁男性^[3]。

图2：70岁男性胃胃窦印戒细胞癌患者的Virchow淋巴结肿大^[3]

那么，除了胃癌，Virchow淋巴结肿大还可见于哪些恶性肿瘤呢？Virchow淋巴结肿大只见于恶性肿瘤吗？

结肠癌

结肠癌最常见的转移部位包括区域淋巴结、肝、肺、骨和脑，Virchow淋巴结是结直肠癌相对少见的远处淋巴结转移部位。

在Sazgar AK等报道的一则案例中，一位51岁男性40天前出现发热寒战、恶心呕吐伴黄疸，10天前开始出现右上腹痛，体重减轻9kg，患者也注意到左锁骨上区有一大小8×7 cm的结节伴表面皮肤红斑。最终经活检证实为结肠腺癌伴Virchow淋巴结和肝转移^[4]。

图3：结肠腺癌患者的Virchow淋巴结肿大^[4]

肝胆胰系统恶性肿瘤

肝胆胰系统引起Virchow淋巴结肿大的案例相对少见。Loh K等在新英格兰医学杂志中曾报道一例黄疸、肝肿大伴Virchow淋巴结进行性肿大（6×6cm，质硬）的56岁女性。胸片显示双肺多发结节影。后续淋巴结活检、上消化道内窥镜和腹部CT证实为壶腹周围癌伴多发肝转移^[5]。

图4：56岁女性Virchow淋巴结肿大，胸片和腹部CT示壶腹周围癌伴全身多发转移^[5]

在Wang Y撰文报道的一例59岁女性的案例中，患者因右上腹痛、体重减轻4个月、左颈部包块1个月就诊。CA19-9水平为7220U/mL，AFP正常。颈部和腹部CT示Virchow淋巴结肿大，大小4.6× 6 cm，呈不均强化。肝右叶近胆囊窝有一5.4 × 6.4 cm占位性病变，伴胆管扩张。患者的最终诊断为胆管癌^[6]。

图5：胆管癌患者的Virchow淋巴结肿大^[6]

肝脏和腹腔是胰腺癌最常见的转移部位，其次是肺、骨和脑。在Saif MW等报道的一例56岁女性的案例中，患者既往有2型糖尿病和甲状腺功能减退病史，因腹痛和体重减轻就诊，经CT发现Virchow淋巴结肿大。最终确诊为局部晚期胰腺癌^[7]。

泌尿、生殖系统恶性肿瘤

睾丸、子宫颈等生殖系统恶性肿瘤也可能引起Virchow淋巴结肿大。作为一种常见的男性恶性肿瘤，前列腺癌的淋巴转移通常仅涉及盆腔和腹膜后。以下是一位激素抵抗性前列腺癌的75岁男性，因PSA进展而接受PET/CT扫描，影像学意外发现Virchow淋巴结受累^[8]。

图6：75岁前列腺癌患者经PET/CT扫描意外发现Virchow淋巴结肿大^[8]

同样的，女性生殖系统恶性肿瘤也可能转移至Virchow淋巴结，甚至成为首发表现。例如浆液性卵巢癌的患者可能以Virchow淋巴结肿大为首发表现而无任何其他症状^[9]。

淋巴瘤或白血病

当Virchow淋巴结肿大的患者伴有全身症状和其他报警信号时，还应考虑淋巴瘤的可能。Virchow淋巴结肿大可能是淋巴瘤伪装成胃肠道恶性肿瘤的一种“伪装术”。

一位有偏执型精神分裂症（口服奥氮平治疗，病情控制良好）病史的46岁男性因无痛性黄疸、进行性厌食、体重减轻和呼吸困难3个月就诊。体格检查发现Virchow淋巴结肿大。胸腹部CT示双侧大量胸腔积液伴纵隔、气管旁、隆突下、腹膜后和肝门、腹主动脉周围淋巴结肿大，脾肿大伴脾多发占位。患者的最终诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤^[10]。

图7：一例弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的胸腹部CT^[10]

其他引起Virchow淋巴结肿大的恶性肿瘤

食管癌、肺癌、乳腺癌等胸部肿瘤、甲状腺癌等头颈部肿瘤以及膀胱癌等泌尿系肿瘤均可见Virchow淋巴结肿大。由此可见，与Virchow淋巴结肿大相关的恶性肿瘤来源几乎来源于全身各个系统或部位。

Virchow淋巴结肿大仅见于恶性肿瘤吗？

早期一项针对152份锁骨上淋巴结的细针穿刺活检标本的回顾性研究中，87份取自左锁骨上淋巴结，其中仅60.4%发现恶性肿瘤细胞。84.2%的盆腔原发性恶性肿瘤和100%的腹部原发性恶性肿瘤可见Virchow淋巴结转移，而胸部、乳腺、头颈部恶性肿瘤向左、右锁骨上淋巴结的转移几率并无差异^[11]。

2016年一项针对320例颈部细针穿刺活检结果的回顾性研究中，52例来自于Virchow淋巴结标本，良、恶性病变比例分别为47%、53%。在恶性病变中，最常见的是腺癌（25.5%）和鳞状细胞癌（15.7%）；良性病变中最常见的是肉芽肿性和坏死性淋巴结炎（23.1%）、反应性淋巴结炎（17.6%）^[12]。

综上所述，临床医生须重视锁骨上淋巴结的查体。尽管起源于胃、肠等消化道器官的恶性肿瘤更易转移到Virchow淋巴结，但前列腺、卵巢等盆腔器官、乳腺和头颈部器官的恶性肿瘤也可发生Virchow淋巴结转移。Virchow淋巴结受累通常提示疾病晚期和预后不佳。

然而这并非不二准则，Virchow淋巴结肿大也常见于各种良性病因引起的淋巴结炎。因此，通过淋巴结活检了解细胞学特征除了有助于鉴别良恶性病变，也可能有助于提示原发灶的部位。

来源：医学界外科频道

参考文献：

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[2] BlumA, Nazzal S, Paritsky M (2014) Virchow Node and Gastric Cancer ClinicalDiagnosis is Still Important. J Clin Case Rep 4: 412.doi:10.4172/2165-7920.1000412

[3] Baumgart DC, Fischer A.Virchow's node. Lancet. 2007 Nov 3;370(9598):1568. doi:10.1016/S0140-6736(07)61661-4. PMID: 17980735.

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[6] Wang Y, RosenF, Agrawal R, Biliary Tract Cancer in a Patient with a Virchow’s Node, ClinicalGastroenterology and Hepatology (2019), doi:https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.10.019.

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[12] Raja V, Subramaniam C, Prasad BR, Kumar ML, Raj BV. Are allleft supraclavicular lymphadenopathies Virchow's? A retrospective study of 320left cervical lymphadenopathy. Clin Cancer Investig J 2016;5:15-9 tuberculosis.Int J Mycobacteriol. 2017 Jul-Sep;6(3):321.