关于心绞痛概述

所谓心绞痛一般是指由于冠状动脉供血不足导致的。心脏急性或慢性缺血引起的胸痛或不适。是冠心病的最常见表现形式。若不能及时得到识别并处理，可能会导致心梗。

心绞痛诱因

增加心脏“工作量”的因素会诱发心绞痛，最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动，如快步走、爬坡、负重登楼、生气等。此外，饱餐、大量吸烟、寒冷刺激、便秘也是比较常见的诱发因素。

心绞痛的分类

稳定性心绞痛

如果心绞痛发作的性质在3个月以内没有改变，每日或每周疼痛发作次数基本相同，诱因的强度也大致相等；每次疼痛的性质和部位不发生改变；疼痛持续时间也不变；使用硝酸甘油，也在相同时间内缓解，叫做稳定性心绞痛。由于引发其症状的动脉粥样硬化斑块为硬斑块，所以不易破裂，在短期内不会出现心肌梗死。这种稳定性是相对的，仍应积极防治。

不稳定性心绞痛

➤静息型心绞痛：休息时发作，持续时间通常＞20 min。

➤初发型心绞痛：通常在首发症状1~2个月内，很轻的体力活动即可诱发。

➤恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。

➤继发性不稳定型心绞痛：有明显的诱发因素：①心肌氧耗增加，如感染、甲状腺功能亢进或心律失常；②冠状动脉血流减少，如低血压；③血液携氧能力下降，如贫血和低氧血症。

➤变异型心绞痛：特征为静息心绞痛，表现为一过性心电图ST段动态改变（抬高），机制为冠脉痉挛。

心绞痛典型的特点

疼痛性质：“压迫感”、“沉重感”、“紧缩感”、“憋闷感”、“压榨感”或“窒息感”，可见它更多地表现为各种不适的感觉，而很少表现为针扎样或刀割样疼痛。；

发生部位：典型心绞痛的部位是位于胸骨（胸部正中）后，可在咽喉部，也可见于左前胸，甚至在下颌或剑突下上腹部，疼痛可以向左肩部、左臂内侧、无名指、小手指、颈部、下颌及咽部放射。不同患者的心绞痛可在不同部位，但同一患者的多次心绞痛发作部位固定，在同一部位发生。；

持续时间：数分钟（3-5分钟），一般不超过15分钟；

缓解因素：休息或舌下含化硝酸甘油。

缓解方法：休息或含服硝酸甘油后症状可于1-2分钟内缓解

心绞痛缓解方式

在体力活动时发生的心绞痛，停下活动，原地站立数分钟，就可以缓解。应特别提出的是心绞痛发作时，为尽快缓解疼痛，患者应该采取站立位或者坐位而不是卧位，这样可以减少回心血量，减轻心脏负荷，也就减少了心肌的耗氧量。

舌下含服硝酸甘油，90%以上的心绞痛可以在1～3分钟内缓解。对疼痛时间较长，休息和（或）服用硝酸酯类药物不能缓解者，不能排除发生急性心肌梗死的可能性，更应该尽快就医。

辅助检查-心电图

➤静息心电图：约半数患者的静息心电图正常。

➤发作时心电图：绝大多数出现阳性改变，如ST段水平或下斜型压低（胸前导联＞0.1 mV、肢体导联＞0.05 mV）；或T波倒置＞2 mV；或ST段上斜型压低（胸前导联＞0.2 mV、肢体导联＞0.1 mV）。

图2 ST段改变

➤动态心电图：连续长时间（24~48 h）记录患者在自然生活状态下的心电信号，可以比较心绞痛症状与心电活动的关系，客观评价治疗效果和预后。

➤心电图负荷试验：通过增加心肌耗氧，提示冠状动脉血运限制，可呈阳性。

常用抗心绞痛药物作用机制（药评中心）

1.β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、伊伐布雷定：主要通过降低心肌需氧量（降低心率和/或收缩力），发挥抗心绞痛作用。

2.硝酸酯类、二氢吡啶类CCB、K+通道开放剂：既能降低心肌需氧量（降低心脏前负荷和后负荷），也可提高心肌供氧量（冠状动脉舒张）。

3.代谢性药物（曲美他嗪）：不影响心肌氧的需求，主要优化心肌能量代谢，发挥抗心绞痛作用。

常用抗心绞痛药物（药评中心）

1.β受体阻滞剂

慢性稳定型心绞痛：β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。

变异性心绞痛：β受体阻滞剂，阻断β受体后，使α受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状，不宜用于变异性心绞痛。

目标剂量：β受体阻滞剂用药后，要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50次/分。

常用β受体阻滞剂

2.钙拮抗剂

钙拮抗剂分为二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓），对心绞痛同样有效。

地尔硫、维拉帕米（非二氢吡啶类）：能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。相互作用广泛，可使地高辛的血药浓度升高，增加地高辛中毒发生率，合用时应减少地高辛剂量。

氨氯地平、非洛地平（二氢吡啶类）：当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。氨氯地平相互作用较少，不改变地高辛的血药浓度。

3.硝酸酯类

硝酸酯类通过直接舒张冠状动脉、降低心脏前负荷、增加缺血区血液供应、开放侧支循环等而缓解心绞痛。

硝酸酯类：要保证足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

硝酸酯类：不良反应主要包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，应注意体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。

常用硝酸酯类药物

关于硝酸甘油常用的给药途径

1、舌下给药

舌下给药的药物通过舌下静脉吸收，迅速避过肝脏的首过效应，达到血药浓度高峰，缓解疾病。例如经典药物硝酸甘油，舌下含服可用于治疗和预防心绞痛的发作，约2～3分钟起效，5分钟内即可达到最大效应，但维持时间较短，仅适用于急救，如长期反复用药可能会导致耐药性的问题。另外一个经典的舌下给药的急救药物是盐酸可乐定片（110降压片），含服后主要用于缓解高血压危象。此外，由于舌下黏膜的面积较小且会有唾液的冲洗作用，事实上舌下含服仅仅适用于剂量小，脂溶性高的药物。

2、吸入给药

吸入给药适用于气体或挥发性的药物，由于肺部的血管较为丰富、吸收面积大，药物经吸入后，可迅速进入血液循环，其起效的速度与静脉给药相近，并且可以避免肝脏的首过效应，尤其适宜于肺部疾病，如沙丁胺醇气雾剂就可以迅速缓解哮喘的急性发作，在5分钟内快速起效。

3、口服给药

口服给药是临床上最为常见的给药方式，药物口服后经胃肠道吸收进入血液循环进而可发挥药效。大部分口服药物吸收速度较慢，且还会受到药物的崩解速度、不同的食物、药物本身的理化性质、胃肠道的排空和蠕动速度等多种因素的影响。口服给药的优点是方便，不存在皮肤或黏膜的损伤，但意识不清、昏迷、吞咽障碍的患者是不适宜口服药物的。

4、药物吸收顺序：