周毅平:下肢静脉曲张及并发症从肝论治初探·365医学网
下肢静脉曲张是一种常见疾病，尤其多见于从事持久体力劳动或站立工作的人员。祖国医学将其称为“筋瘤”“青蛇毒”“臁疮”。主要表现为下肢表浅静脉扩张，伸长，迂曲，产生患肢酸胀，乏力，沉重等症状，晚期，小腿和踝部皮肤褐色色素沉着和湿疹，轻微损伤常可导致经久不愈的慢性溃疡。西医以手术和物理方法治疗为主，但术后复发较常见[1]，严重影响患者生活质量。中医则多从脾虚气陷[2]，气虚寒凝[3]，气滞血瘀，湿热痰瘀[4] 及内、外伤[5]而治。 本人近年来试从肝论治本病，初步探讨如下：
一、病因病机 下肢静脉曲张与肝相关，首见于明.薛己《薛氏医案. 论瘤》:若怒动肝火，血涸而筋挛者，其自筋肿起，按之如筋，久而或有血缕，名曰筋瘤。《外科启玄》：“里臁疮，此疮在里臁骨上，是足厥阴肝经，多血少气。《医宗金鉴》说：“黄鳅痈，生于小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝脾二经湿热凝结而成......”。 明.陈实功《外科正宗. 瘿瘤论》更明确提出下肢静脉曲张宜从肝而治：“筋瘤者，坚而色紫垒垒，青筋盘曲，甚者结若蚯蚓，治当清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸是也”。
1、肝主疏泄 朱丹溪《格致余论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝主疏泄主要是指肝气具有疏通、畅通全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。肝之疏泄如常，气机调畅，肝血得藏，故能枢调全身血液。《血证论》曰：“肝主藏血，血生于心......至其所能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”若肝失疏泄，则影响血液运行。《灵枢·刺节真邪》中描述:“筋曲不得伸，邪气居其间而不返，发为筋瘤”。疏泄太过，肝气冲乱，则“血横决，吐衄，错经，血病诸症作焉”；疏泄不及，肝气郁结，血行滞涩，则可形成血瘀。唐容川主张：“里者，和其肝气” ，“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”由此说明肝主疏泄对人体血液的重要枢调作用。肝为罢极之本，“使血液输达四肢,以充筋华爪协调运动的根本在于肝”[6]。
2、肝胆为升降之枢 下肢足踝部是下肢静脉曲张好发部位，此处内走足三阴，外走足三阳，足三阴主升，足三阳主降，阳经不降，阴经不升，枢机不利，气血阻滞，故有《外科枢要》云：“臃疮生于两臁，......外臁属足三阳湿热......内臁属足三阴虚热”。《读医随笔》云：“肝者贯阴阳, 统气血握升降之枢”。肝为升降出入之枢机原因有二，其一，肝属厥阴, 又为“ 阴中之少阳” , 《素问· 至真要大论》: 两阴交尽, 谓之厥阴。 厥阴者, 阴之极尽也; 少阳者阳之始生也。刘渡舟解释: “ 所谓交尽, 意即阴之极尽的意思, 阴之尽则阳之始, 故又有一阳之气来复之机。”可见, 阴阳之往返正复, 以肝为终始。其二，少阳在半表半里之间，外为太阳，里为太阴，为出入之枢机。出入者，里气与外气相交接之道也。——《读医随笔·升降出入论》。有开则能通于外，有阖则能应于内，无开则出废，无阖则入绝，枢机不利，则升降之机停，开阖之机废。
3、其色苍、通于春气 从病理而言，下肢静脉曲张表现为静脉充盈，局部青筋外露，其色青，即为苍色，而苍色为肝之主色，并发血栓性静脉炎时表现为红肿，红色为心之主色。该病好发季节为春夏季，遇热加重，冬季减轻，从季节与五脏相应而言，肝“通于春气”，心“通于夏气”，春夏季正是肝与心所主时。静脉曲张临床特点为久站后局部酸胀疼痛，为肝疏泄失职，升发不及，气机郁结，气血运行受阻所致，与肝主疏泄功能失调有关。
二、分证论治
1.肝郁气滞 证见：下肢久站后酸胀疼痛，或伴情志抑郁，精神压力大，局部青筋突起，足靴区色素沉着。舌淡红，苔薄白，脉弦。
治宜疏肝理气，代表方： 四逆散、柴胡疏肝散。四逆散组成：柴胡、白芍、枳壳、甘草。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏疏肝解郁，理脾之效，使清阳得伸，气血调畅。若见足靴区色素沉着，则加陈皮、川芎、香附，而为柴胡疏肝散，增加理气活血之功效。
2.肝火郁结 证见：烦躁易怒，或忧思气结，下肢久站后酸胀疼痛，伴灼热感，硬结红肿疼痛，色素沉着，口干、苦，或伴心悸，纳差，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
治宜清肝解郁。代表方：龙胆泻肝汤、柴胡清肝饮。处方：柴胡、 山栀、丹皮、青皮、苏梗、白芍、 钩藤、川楝子。
3.肝阴不足，证见：小腿酸胀、抽挚疼痛、夜间腓肠肌抽搐，口干欲饮，舌淡红，苔黄白，脉左弱，右脉弦或滑。
治宜养肝柔肝，代表方：芍药甘草汤、四物汤、增液汤加减。
4.肝阳不足，证见：小腿酸胀、抽挚疼痛、夜间腓肠肌抽搐，小腿自觉发凉。温肝汤，来自关幼波方:黄芪30克，附片10克，白术10克，香附10克，杏仁10克，橘红10克，党参12克，紫河车12克，白芍15克，当归15克，茵陈15克。功能：温补脾肾，益气养血，柔肝。
三、典型病案：罗**,男，45岁。2012.4.13初诊。患者长期站立工作史，右下肢静脉曲张史15年余，于1月前发现行走及久站后小腿酸胀不适，右小腿胫前疼痛，灼热，索条状物，未进行过系统治疗。检查：左小腿胫前至膝内侧青筋迂曲团状突起，静脉走行下段有15cm长的索条状物，质硬，周围肿硬，触痛，皮肤色素沉着，全程皮温高，食寐如常，舌质红、苔白厚，脉弦滑。彩超提示：右股腘静脉瓣膜返流，返流时间分别为1.0、1.5s。右下肢大隐静脉扩张，静脉曲张，局部静脉血栓形成。西医诊断：下肢静脉曲张血栓性浅静脉炎；中医诊断：筋瘤 青蛇毒，患者舌红，苔白厚，似有湿热之症，但无口干欲冷饮之症，脉弦滑有力，治以柴胡清肝散加减。处方：一诊：柴胡15 白芍15 黄芩15 法半夏15 甘草6 丹参15鸡血藤30 三七15 浙贝15 黄柏10 伍剂。二诊：右小腿酸胀疼痛明显减轻，灼热感稍减，硬结变软，疼痛稍减，上方+川楝子15g加强平抑肝火，共20剂。三诊：右小腿静脉曲张明显减轻，突起明显平复，站立行走无酸胀疼痛感，硬结消失，灼热感消退，皮肤色素沉着减轻，述皮肤瘙痒，口干多饮，舌红，苔半边厚，考虑肝阴不足，血虚风动，上方+玄参15、生地15、麦冬15、荆芥穗10、地肤子10 五剂
再诊：皮肤瘙痒明显减轻，厚苔已去。嘱穿着弹力袜巩固疗效。
总结：从以上分析可以看出，下肢静脉曲张的病机可总结为；肝失疏泄，气机郁结；肝气郁结，肝火上炎；或肝营血不足，肝阳上亢；或肝气亏虚，气机失衡，运化失司。总之，静脉曲张及并发症的发病机制，多与“肝”有密切关系，临证多可从“肝”论治，临证时若体质辨识有异，亦可在调整阴阳平衡的基础上予以疏肝理气之品，所谓“有者求之，无者求之”。从肝论治下肢静脉曲张及并发症有待进一步临床及实验研究证实。
参考文献：
[1]Allegra,C.& Antignani,P.L.& Carlizza,A. Recurrent Varicose veins following surgical treatment:our experience with five years follow-up[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33（6）:751-756
[2]贾小庆.对铁涛教授浴足法治疗下肢静脉曲张经验[J].新中医,2000,32（9）：8-9
[3]邴守丽.中西医结合治疗下肢静脉曲张现状与研究[J].中医药信息,2004,5:14-16
[4]李晓.中西医结合治疗52例下肢静脉曲张分析[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(23):166-166
[5]康煜冬.辨证治疗下肢静脉曲张合并血栓性浅静脉炎60例[J].北京中医药,2010,29(5):371-372
[6]王济训,边海云, “肝为罢极之本”新解, 时珍国医国药2007年第18卷第3期,73
2013/6/6 13:56:21
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