前庭性偏头痛用药怎么选择？一文掌握！
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前言
前庭偏头痛（VM）是一种临床表现多样的疾病，是引起慢性前庭症状的最常见原因之一。前庭症状可发生在典型的偏头痛之前或期间，有些患者有波动性或日常性症状。虽然前庭偏头痛的症状和发病机制可能有中枢和外周因素，但一般无听力损失。VM通常随着活动和头部运动而恶化，包括眩晕、不平衡或不平衡的症状。临床诊断中要注意与梅尼埃病等其他疾病鉴别。对于急性发作的治疗，偏头痛特异性药物如曲普坦可能是有效的。对于经常发作或致残的患者，预防性治疗至关重要。前庭康复和预防偏头痛的药物，如普萘洛尔、文拉法辛、托吡酯和阿米替林，都可能有帮助。对于难治性患者，使用乙酰唑胺或拉莫三嗪可能是合理的。下表将对最新VM药物应用研究呈现给大家，望能指导临床合理用药。（见表-1）
表-1前庭偏头痛的药物治疗建议
急性发作期的药物治疗
1. 阿莫曲普坦
阿莫曲普坦是一项回顾性多中心开放试验，对18名急性前庭偏头痛患者进行治疗性研究。在眩晕发作后1小时内口服12.5mg 阿莫曲普坦后，55%的患者眩晕完全消失，28%的患者眩晕减轻50%以上，16%的患者眩晕减轻50%以下。
2. 佐米曲普坦
Neuhauser等人研究了口服佐米曲普坦（2.5毫克）治疗急性偏头痛性眩晕的随机、双盲、安慰剂对照、一次发作后交叉试验。人们认为佐米曲普坦与舒马曲普坦相比，亲水性较弱，可能增加了中枢神经系统的渗透性。10个病人符合纳入标准参与这项研究，38%的人在接受佐米曲普坦治疗后2小时内改善了中度至重度眩晕，而接受安慰剂治疗时这一比例为22%。考虑到这项研究纳入对象有限，作者认为结果没有定论。
3. 其他
在一项对53名偏头痛相关头晕和眩晕患者进行的回顾性队列研究中，记录了每组中急性发作期药物及预防发作药物的中位疗效得分（1-4），其中1分为效果最差，4分为最有效的头痛和眩晕治疗。舒马曲普坦（口服或肌肉注射）对头痛和眩晕的疗效评分分别为4分和3分。无论疼痛与前庭症状的时间关系如何，都可以观察到这种益处。而使用其他急性期中止发作药物，包括麦角碱，非甾体抗炎药和阿片类药物对应的平均值头痛2分，眩晕1分。据报道，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、三环抗抑郁药、二甲麦角新碱、丙戊酸和赛庚啶在内的预防性药物对眩晕的分组中位疗效得分为1。
预防性药物治疗
由于对VM的治疗缺乏一致的指南，一般来说，医师对VM患者应用预防性治疗的适应症包括反复发作严重影响生活质量，每月发作四次或四次以上，急性药物治疗失败和患者特殊有要求。
1. 乙酰唑胺
在一项回顾性单中心开放标签研究中，对50例VM患者进行了每日预防性乙酰唑胺（500毫克/天分次口服）的研究。应用3个月，眩晕发作的平均频率从3.9降至1.4，头痛发作的频率从4.31降至2.85。平均VAS评分从5.6分降至2.3分。值得注意的是，有6名患者因无法忍受的副作用而退出研究，其余患者中有87%报告有不良反应。最常见的副作用是感觉异常（67%），其次是味觉改变（48%）。
2. 氟桂利嗪
在一项对52例VM患者进行的前瞻性随机非安慰剂对照试验中，Lepcha等人研究了每日预防性氟桂利嗪对眩晕和头痛的缓解作用。急性发作期间观察组给予氟桂利嗪每晚10mg，倍他司他丁16mg，每日3次，和扑热息痛1g，对照组仅给予倍他司他丁和扑热息痛急性治疗，不给予氟桂利嗪。12周时，氟桂利嗪组有64%的患者报告眩晕频率较低，而对照组仅有35%。此外，61%接受氟桂利嗪治疗的患者眩晕严重程度显著改善，而对照组为39%。头痛频率或头痛严重程度变化两组未发现有显著影响。在一项回顾性研究中，对31例VM患者每日服用氟桂利嗪（平均剂量为10mg），68%的患者前庭症状得到改善。在另一项回顾性队列研究中，每天服用10毫克氟桂利嗪的10名患者中有9名前庭偏头痛的总体临床症状有显著改善。尽管既往有服用氟桂利嗪诱发帕金森综合征的报道，目前在治疗VM尚无该不良反应的报道。
3. 拉莫三嗪
在一项回顾性观察性开放性研究中，19例偏头痛相关眩晕患者接受预防性拉莫三嗪100mg/d治疗。历时3-4个月评估，每月眩晕频率的平均从18.1降至5.4，平均头痛频率的变化无统计学意义。
4. 普萘洛尔和文拉法辛
在一项开放性前瞻性平行对照试验中，64例VM患者随机分为文拉法辛或普萘洛尔每日预防性治疗4个月。患者自行滴定剂量，普萘洛尔组从每天40毫克开始，最多滴定160毫克，文拉法辛组从每天37.5毫克开始，最多滴定150毫克。普萘洛尔组和文拉法辛组眩晕发作的平均次数分别从12.6次减少到1.9次，12.2次减少到3次，眩晕严重程度评分（VSS）分别从7.3降至2.1和7.9降至1.8。只有文拉法辛能显著减轻抑郁症状。在每一组中约有12%的患者有副作用报道，文拉法辛组最常见的是疲劳，普萘洛尔组最常见的是低血压或晕厥。在另一项对30名接受每日普萘洛尔（平均剂量80毫克）治疗的患者的回顾性研究中，73%的患者的前庭症状得到改善。
5. 托吡酯
托吡酯是一种抗癫痫药物，可降低神经元的兴奋性，并被认为是有效的预防偏头痛药物。在一项前瞻性的开放标签队列研究中，30名女性偏头痛性眩晕患者随机分为托吡酯25或50mg，每日两次。在6个月时，两组的总体平均每月眩晕发作减少从5.5到1，平均每月头痛发作次数从4次减少到1次。眩晕严重度评分下降75%，头痛严重度降低50%。低剂量组与高剂量组疗效无显著差异，但高剂量组中有4例因不良反应退出。副作用从最常见到最不常见依次是感觉异常、疲劳、记忆和注意力困难、食欲下降和体重减轻。
在一项对10名偏头痛性眩晕和听觉症状（耳鸣或轻度感知性听力损失）患者进行的小队列研究中，每日托吡酯（平均剂量100毫克/天）治疗平均9个月，所有患者均报告在治疗的第一个月内听觉症状有所改善治疗。托吡酯可能通过抑制碳酸酐酶减少内淋巴管扩张发挥这种作用。与使用钙通道阻滞剂等药物观察到的体重增加相反，托吡酯的减肥潜力使其成为许多患者的一个有吸引力的选择。
6. 其他
Maione对36例偏头痛相关眩晕患者进行了前瞻性开放性非安慰剂对照队列研究。每名患者服用一种预防性药物（普萘洛尔、美托洛尔、氯硝西泮、氟桂利嗪或阿米替林）或停用雌激素6个月，患者根据需要多次更换治疗方法。历经6个月试验结束时，12名患者服用普萘洛尔（40–160毫克/天），2名患者服用美托洛尔（100–200毫克/天），11名患者服用氯硝西泮（0.25–1.0毫克/天），7名患者服用氟桂利嗪（5–10毫克/天），2名患者服用阿米替林（10毫克），2名患者接受雌激素停药。6个月时，58%的患者眩晕发作完全消失，24%的患者眩晕发作次数减少了9.50%，15%的患者眩晕发作次数减少了50%，1例患者眩晕发作次数没有减少。
苯噻啶是一种5-HT1、5-HT2A和5HT2C拮抗剂，用于预防慢性偏头痛性眩晕。从10名接受每日剂量0.5-2毫克苯噻啶的患者组成的回顾性队列设计来看，30%的患者前庭症状和头痛完全消失，70%的患者有显著改善。在一项回顾性队列研究中，12例前庭性偏头痛患者每日服用阿米替林，每日服用25毫克总体临床疗效显著改善77%，每日服用50毫克患者可达100%。
前庭康复
Vitkovic等人研究了38例前庭损伤或前庭偏头痛患者的前庭康复治疗结果。患者在基线时接受了5个疗程的治疗，一位理疗师为每位患者设计了一套定制的练习，包括习服、凝视稳定性、静态倾斜、平衡和步态练习。根据9周和6个月时评估的客观和主观眩晕指标，两组都受到明显益处。
预后
VM的病程为1-48年，平均13年。在一项针对VM患者的长期研究中，当平均随访9年时，87%的患者出现复发性眩晕；然而，56%的患者眩晕的发生率降低，50%的患者眩晕的发生率降低增加了29%。发作间期眼球运动异常（最常见的位置性眼球震颤）从16%增加到41%，耳蜗症状从15%增加到49%。对疾病持续时间的潜在临床预测因素进行了研究但是，没有发现明显的关联。