冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎绎验【转载】

发表者：赵东奇 2319人已读

四神煎------生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两

岳美中中医师创方

冯兴华主任医师长期从事中医风湿病临床、教学和科研近40年，自20世纪80年代初即开展痹证的辨证分型研究，对痹证尤其是类风湿关节炎(RA)的辨治有其独到的见解。笔者现将冯师有关临证经验介绍如下。

1、提倡病证结合、专病专方

冯师强调，治疗RA应该辨病与辨证相结合，倡导运用专方治疗RA。20世纪80年代初，冯师即发表《岳美中老中医运用方剂的特点》一文，详细阐释了岳美中的治学思想，推崇岳老重视辨病擅用专方之精神。

专方治病古来已久，早在《伤寒论》中，就已开宗明义地将“辨病脉证并治”列于篇首，并在每篇中都详论主病、主证、主方；同样在《金匮要略》中亦以专病专证成篇，也首标“病脉证治”为题，二者为后世提倡这一学术思想奠定了基础。在临床实际工作中，专方治专病的优越性非常突出，其疗效可靠，便于掌握，有很高的价值。

大凡临证中首先辨明疾病，然后辨病的证候属性，病证既明再辨古今专方专药的应用。凡是先辨病后辨证的，则认病准，辨证明，方药专，疗效高；否则，一味辨证，必被繁杂的症状所迷惑心无定见，莫衷一是，致使方药朝更夕改，病无起色，诚为医者不得其要也。

冯师认为，RA由于病情反复发作或风寒湿邪久郁，日久化热，耗气伤阴，常形成寒热虚实错杂之病机。《医砭》云：“气、血、水三者，病常相因。”气虚血瘀而阻滞气机，影响脏腑之气化功能，使水津失布，或聚而成湿，或停而为饮，或久聚成痰，复与热结。《灵枢·阴阳二十五人》云：“其经络之凝涩结而不通者，此于身皆为痛痹。”强调湿热痰瘀、气虚阴伤等在RA病机中的重要地位。冯师据此提出，治疗RA应从多环节、多靶点入手选药组方始可见效，方用《验方新编》之四神煎以益气清热、除湿消肿。

四神煎原方由“生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两”组成。本方针对痹病三大基本病机，即外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻；体现了中医治疗痹病的三大基本治法，即祛邪、扶正和通痹；用药也体现了治疗RA的5种大法，即益气、养阴、清热、活血、化痰。此方治疗RA尤以膝部肿痛、局部发热患者为佳，并可灵活运用，随证加减。冯师临床实际用量如下：生黄芪60 g，牛膝30 g，金银花30g,石斛30 g，远志10 g。2对类风湿关节炎病因病机的认识

RA的病情错综复杂，就病机而言，显浅易见者少，隐曲难辨者多，经常是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，令人无从下手，并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化，徒泻火祛湿则正更虚，单益气养阴则湿热更盛，很难处方用药。RA病程日久，邪气未除，正气已虚，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面。对此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。四神煎方中用药分别从气、血、痰、瘀入手，治以益气、养阴、清热、补肾、活血、涤痰、通络之法，切中病机。3关于四神煎的临证运用

3．1注重正气，气足邪出

四神煎主用黄芪八两鼓动正气，以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。所谓“邪气所凑，其气必虚”，其人卫气空虚，肌表不固而复感阴寒之气，邪气乘虚而深入于经隧之中。此邪气不似麻黄汤证之在表，也不似桂枝汤证之在肌腠，故非一般发表散寒之方能解。乌头、阡子之属往往只能温通经脉，缓解症状之一时，沉寒痼冷终穷难祛。四神煎则另辟蹊径，祛邪且补正，靠正气驱邪，正胜邪却。

3．2芪斛除痹，每多效验

黄芪性温微甘，功用补气，《本草求真》称其为“补气诸药之最”，《本经》中载有“主大风”，而《医学衷中参西录》中则作了进一步的阐述，认为“黄芪有透表之力”。历代以此为主药治疗痹证之方剂颇多，如《万病回春》中蠲痹汤，《校注妇人良方》之三痹汤，即《千金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断，以黄芪强壮肌表而能祛湿，为方中主药，费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼赅，诚治痹之上策也。”《辨证录》之蒸膝汤，以重剂生黄芪为君(原方用八两)，伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，原治疗“鹤膝风”，其意如书中云：“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”

石斛味甘性微寒，归胃、肾经，多用于养胃，本品亦为除痹之良药，尤宜于久痹虚赢者。甄权日：“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛。”《太平圣惠方》中有很多以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；《圣惠方》石劁丸，以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治风寒冷气攻腰痛强直，不能俯卧；又如《圣惠方》之巴戟天汤治冷痹、寒湿痹滞关节不利而痛，各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用与其性质是分不开的。《本草经解》云：“痹者，闭也，血枯而涩，则麻木而痹，甘平益血，故又除痹。”石斛咸能益肾，益阴精而涩元气，强腰膝，坚筋骨，凡骨痿痹弱用之，则能益半。《神农本草经读》云：“痹者，脾病也，风寒湿三气，而脾先受之，石斛甘能补脾，故能除痹。”冯师临床运用石劁治疗痹病且有阴伤之证，多能取效。

3．3药少量重，力专效宏

四神煎虽方中仅用五药，但药量极大，按原方之量用药，非一般药锅能煎，需以大盆煮之。考其方当属七方之大方范畴，以往所读方书见王清任补阳还五汤用黄芪四两可谓重矣，然清制16两为1斤，每两折今制30 g，四两乃120 g，而四神煎用黄芪240 g，牛膝、远志各90 g，三药之量也相当不小，非亲试必不敢用。然其方煎法亦有其特点：用水10碗、最终煎至1碗顿服当属久煎，凡药久煎者毒气大减，药性比较柔和(金石之品除外)。冯师认为，应用此方黄芪用量最为关键，用量增大可能提高疗效，但药量过大造成煎煮困难，且费用偏高，病患多较难接受，故常用30～100 g。另外，为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。远志用量大于15 g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，减量或停药后症状消失，一般10 g即可。另外，据史料记载，石斛的用法多宜入煎剂、熬膏或入丸散，入煎剂复方宜先煎，一般宜先煎30分钟以上，单用需久煎。《中药大辞典》中记载：此物最耐久煮，一味浓煮，始有效力，若杂入群药中仅煮沸30～40分钟，其味尚未出也，此点应注意。

4典型病例

患者，女，60岁，退休干部，2004年11月16日初诊。患者30年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛，无肿胀，在某院诊为RA，予止痛药治疗，症状反复发作。1月前病情加重，故来本院门诊就诊。刻下：左手2、3近指关节肿痛，双腕、双肩疼痛，双膝关节肿痛，口干，无口腔溃疡及皮疹，无雷诺现象，自觉畏寒，肢冷，恶风，纳差，眠可，二便调。查体：左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛明显，局部皮温高，左肘屈曲受限，双膝伸直困难，以右侧为重。舌黯，苔黄，脉滑数。处方：生黄芪60 g，怀牛膝15 g，干石斛30 g，远志lO g，金银花30 g，连翘10g,川芎15 g，红花10 g，赤芍30 g，莪术9 g，露蜂房5 g，全蝎5 g，苦参10 g，土茯苓30 g，土贝母10 g，青风藤30 g，鸡血藤15 g.每日l剂，水煎服。服药40余天后，患者自觉全身关节疼痛明显好转，纳食转佳，眠安，手能写字，欣喜之余特写信告知。原力去青风藤加炒酸枣仁12 g、丹参15 g，继投30剂，患者沉疴之病有了明显转机。

按：患者初诊时因病痛折磨，几近丧失信心，主诉多关节痛甚，屈伸困难，且舌质偏黯。冯师认为，除主证外亦乃久病入绍之征，治宣同时考虑从瘀入手，加大活血化瘀之药力，主方选用匹神煎，加红花、川芎以温经活血通络：赤芍凉血活血；莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀；鸡血藤养血通络；酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重，应从血分入手

5结语

四神煎具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效，由此推测其临床适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阳之证。冯师认为，RA主要病因病机亦在于此。RA属中医“痹证”范畴，痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。正气不足是痹证发生的基础。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·痹》亦云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足，易感外邪，RA病久则更损正气，故气虚为主要病因病机。RA的另一主要致病因素为湿，关节肿胀是RA的主要表现，而湿邪停留是关节肿胀的主要原因，故治RA总不离祛湿之法，即所谓谈RA必论湿，治RA应除湿。近年临床观察表明，RA以湿热证多见，或因感受外界湿热之邪，或风寒湿邪蕴久化热，或嗜食辛辣酒酪之品，湿热内生，或素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，阻于经络、关节而成湿热痹阻证，以致出现关节红肿疼痛、发热等症。湿性趋下，重着粘腻，如油入面，故病势缠绵难愈，反复发作，病久入深，湿炼为痰，痰湿阻滞日久皆可成瘀，形成痰瘀互阻之证痰瘀在RA中亦占有重要地位，化痰消瘀是RA治疗的关键。湿热血瘀久稽，耗气伤阴，损及于肾，而兼见气阴不足、肾虚等表现，故治疗本证需益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络，而四神煎最为合拍。

总之，RA致病机理是复杂的，气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中，治疗亦应从这几方面入手，多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与RA主要病机正相适合，其药物虽散，但面面俱到，重点突出，临证加减，每多效验。