中医妇科：带下病

带下的量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身、局部症状者，称为“带下病”，又称“下白物”、“流秽物”。相当于西医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多。

“带下”之名，首见于《内经》，如《素问·骨空论》说：“任脉为病……女子带下瘕聚。”带下一词，有广义、狭义之分，广义带下泛指妇产科疾病而言，由于这些疾病都发生在带脉之下，故称为“带下”。如《金匮要略心典》说：“带下者，带脉之下，古人列经脉为病，凡三十六种，皆谓之带下病，非今人所谓赤白带下也。”又如《史记·扁鹊仓公列传》记载：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻（赵）贵妇人，即为带下医。”所谓带下医，即女科医生。狭义带下又有生理、病理之别。正常女子自青春期开始，肾气充盛，脾气健运，任脉通调，带脉健固，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体，特别是在经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下。如《沈氏女科辑要》引王孟英说：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”若带下量明显增多，或色、质、气味异常，即为带下病。《女科证治约旨》说：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵弛，不能约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”在《诸病源候论》中还有五色带下的记载，有青、赤、黄、白、黑五色名候，指出五脏俱虚损者，为五色带俱下。临床上以白带、黄带、赤白带为常见。但也有带下过少者，带下与月经都有周期性，带下过少常与月经量少、闭经的某些病症相一致，故这里不予赘述。

带下病以带下增多为主要症状，临床必须辨证与辨病相结合进行诊治。西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及肿瘤等均可见带下量多，应明确诊断后按带下病辨证施治，必要时应进行妇科检查及排癌检查，避免贻误病情。

带下病以湿邪为患，故其病缠绵，反复发作，不易速愈，而且常并发月经不调、闭经、不孕、症瘕等疾病，是妇科领域中仅次于月经病的常见病，应予重视。

[病因病机]

主要病因是湿邪，如《傅青主女科》说：“夫带下俱是湿症。”湿有内外之别。外湿指外感之湿邪，如经期涉水淋雨，感受寒湿，或产后胞脉空虚，摄生不洁，湿毒邪气乘虚内侵胞宫，以致任脉损伤，带脉失约，引起带下病。内湿的产生与脏腑气血功能失调有密切的关系：脾虚运化失职，水湿内停，下注任带；肾阳不足，气化失常，水湿内停，又关门不固，精液下滑：素体阴虚，感受湿热之邪，伤及任带。总之，带下病系湿邪为患，而脾肾功能失常又是发病的内在条件；病位主要在前阴、胞宫；任脉损伤，带脉失约是带下病的核心机理。《妇人大全良方》中指出：“人有带脉，横于腰间，如束带之状，病生于此，故名为带。”临床常见分型有脾阳虚、肾阳虚、阴虚挟湿、湿热下注、湿毒蕴结五种。

一、脾阳虚

饮食不节，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，运化失职，湿浊停聚，流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约，而致带下病。

二、肾阳虚

素禀肾虚，或恣情纵欲，肾阳虚损，气化失常，水湿内停，下注冲任，损及任带，而致带下病。若肾阳虚损，精关不固，精液滑脱，也致带下病。

三、阴虚挟湿

素禀阴虚，相火偏旺，阴虚失守，下焦感受湿热之邪，损及任带，约固无力，而为带下病。

四、湿热下注

脾虚湿盛，郁久化热，或情志不畅，肝郁化火，肝热脾湿，湿热互结，流注下焦，损及任带，约固无力，而成带下病。

五、湿毒蕴结

经期产后，胞脉空虚，忽视卫生，或房室不禁，或手术损伤，以致感染湿毒，损伤仔带，约固无力，而成带下病。

[辨证论治]

带下病辨证主要根据带下量、色、质、气味，其次根据伴随症状及舌脉辨其寒热虚实如带下量多色白或淡黄，质清稀，多属脾阳虚；色白质清稀如水，有冷感者属肾阳虚；量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气为阴虚挟湿；带下量多色黄，质粘稠，有臭气，或如泡沫状，或色自如豆渣状，为湿热下注；带下量多，色黄绿如脓，或浑浊如米泔，质稠，恶臭难闻，属湿毒重证。临证时尚需结合全身症状及病史等综合分析，方能作出正确的辨证。

带下病的治疗原则以健脾、升阳、除湿为主，辅以舒肝固肾；但是湿浊可以从阳化热而成湿热，也可以从阴化寒而成寒湿，所以要佐以清热除湿、清热解毒、散寒除湿等法。

一、脾阳虚型

主要证候：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断，神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，两足跗肿，面色觥白，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。

证候分析：脾阳虚弱，运化失职，水湿内停，湿浊下注，损伤任带二脉，约固无力，故带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断；脾虚中阳不振，则神疲倦怠，四肢不温；脾虚运化失职，则纳少便溏；湿浊内盛，则两足跗肿；脾虚清阳不升，则面色觥白。舌淡，苔白腻，脉缓弱，为脾阳不足之征。

治疗法则：健脾益气，升阳除湿。

方药举例：完带汤（《傅青主女科》）。

白术、山药、人参、白芍、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡、车前子

方中人参、山药、甘草健脾益气；苍术、白术健脾燥湿；柴胡、白芍、陈皮舒肝解郁，理气升阳；车前子人肾泄降，利水除湿；黑芥穗入血分祛风胜湿。全方寓补于散之中，寄消于升之内，肝、脾、肾三经同治，具有健脾益气，升阳除湿之功。

若脾虚及肾，兼腰痛者，酌加续断、杜仲、菟丝子温补肾阳，固任止带；若寒凝腹痛者，酌加香附、艾叶温经理气止痛；若带下日久，滑脱不止者，酌加芡实、龙骨、牡蛎、乌贼骨、金樱子等固涩止带之品。

若脾虚湿郁化热，带下色黄粘稠，有臭味者，宜健脾除湿，清热止带，方选易黄汤（《傅青主女科》）。

山药、芡实、车前子、白果、黄柏

方中山药、车前子健脾化湿；白果、芡实固涩止带；黄柏清热燥湿。诸药合用，使热去湿化，则带自止。

二、肾阳虚型

主要证候：带下量多，色白清冷，稀薄如水，淋漓不断，头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷，小腹冷感，小便频数，夜间尤甚，大便溏薄，面色晦黯，舌淡润，苔薄白，脉沉细而迟。

证候分析：肾阳不足，命门火衰，气化失常，寒湿内盛，致带脉失约，任脉不固，故带下量多，色白清冷，稀薄如水，淋漓不断；肾阳虚胞络失于温煦，故小腹冷感；膀胱失于温煦，气化失常，故小便频数，夜间尤甚；火不温土，则大便溏薄；阳虚寒从内生，故畏寒肢冷；肾阳虚外府失荣，故腰痛如折；：肾虚髓海不足，故头晕耳鸣，面色晦黯。舌淡润，苔薄白，脉沉细而迟，为肾阳不足，虚寒内盛之征。

治疗法则：温肾助阳，涩精止带。

方药举例：内补丸（《女科切要》）。

鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、黄芪、白蒺藜、紫菀茸、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、制附子

方中鹿茸、肉苁蓉、菟丝子温肾填精益髓；潼蒺藜、桑螵蛸补肾涩精止带；附子、肉桂温肾壮阳补火；黄芪益气固摄；白蒺藜养肝肾而疏风；紫菀茸温肺益肾。全方共奏温肾助阳，涩精止带之效。

若腹泻便溏者，去肉苁蓉，酌加补骨脂、肉豆蔻。

若精关不固，精液下滑，带下如崩，谓之白崩。治宜补脾肾，固奇经，佐以涩精止带之品，方选固精丸（《济阴纲目》）。

牡蛎、桑螵蛸、龙骨、白石脂、白茯苓、五味子、菟丝子、韭子

三、阴虚挟湿型

主要证候：带下量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气，阴部干涩不适，或有灼热感，腰膝酸软，头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，失眠多梦，舌红，苔少或黄腻，脉细数。

证候分析：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，复感湿邪，伤及任带二脉，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有臭气，阴部有灼热感；阴精亏虚，阴部失荣，故干涩不适；肾阴亏损，体海不足，则腰膝酸软，头晕耳鸣；阴虚内热，热扰心神，则五心烦热，失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数，为阴虚挟湿之征。

治疗法则：滋阴益肾，清热祛湿。

方药举例：知柏地黄丸加芡实、金樱子。

四、湿热下注型

主要证候：带下量多，色黄，粘稠，有臭气，或伴阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦咽干，纳食较差，小腹或少腹作痛，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。

证候分析：湿热蕴积于下，损伤任带二脉，故带下量多，色黄，粘稠，臭秽；湿热熏蒸，则胸闷心烦，口苦咽干；湿热内阻，则纳食较差；湿热蕴结，瘀阻胞脉，则小腹或少腹作痛；湿热伤津，则小便短赤。舌红，苔黄腻，脉濡数，为湿热之征。

治疗法则：清热利湿止带。

方药举例：止带方（《世补斋不谢方》）。

猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝

方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿；茵陈、黄柏、栀子清热泻火解毒；赤芍、丹皮凉血化瘀，合牛膝活血，并能引药下行，直达病所以除下焦湿热。

若肝经湿热下注者，症见带下量多，色黄或黄绿如脓，质粘稠或呈泡沫状，有臭气，伴阴部痒痛，头晕目眩，口苦咽干，烦躁易怒，便结尿赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。治宜泻肝清热除湿，方用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加苦参、黄连。

龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、车前子、木通、泽泻、生地、当归、甘草

若湿浊偏甚者，症见带下量多，色白，如豆渣状或凝乳状，阴部瘙痒，脘闷纳差，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，疏风化浊，方用萆藓渗湿汤（《疡科心得集》）加苍术、藿香。

革藓、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、丹皮、泽泻、滑石、通草

方中萆藓、薏苡仁、赤茯苓、泽泻、滑石、通草清热利湿以化浊；黄柏、丹皮清热凉血；苍术、藿香疏风化浊以止痒。

五、湿毒蕴结型

主要证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，状如米泔，臭秽难闻，小腹疼痛，腰骶酸痛，口苦咽干，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析：湿毒内侵，损伤任带二脉，秽浊下流，故带下量多；热毒蕴蒸，损伤脉络，则色黄绿如脓，或赤白相兼，甚或五色杂下，状如米泔，秽臭难闻；湿毒蕴结，瘀阻胞脉，故小腹疼痛，腰骶酸痛；湿浊毒热上蒸，故口苦咽干；湿热伤津，则小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿毒蕴结之征。

治疗法则：清热解毒除湿。

方药举例：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加土茯苓、薏苡仁。

蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子

方中蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁清热解毒；天葵子、土茯苓、薏苡仁清热解毒，利水除湿。全方共奏清热解毒除湿之功。

若腰骶酸痛，带下恶臭难闻者，酌加半枝莲、穿心莲、鱼腥草、樗根皮清热解毒除秽；若小便淋痛，兼有白浊者，酌加土牛膝、虎杖、甘草梢。

带下过少的辨证论治：

1.肝肾亏损证

主要证候：带下量少，甚至全无，无臭味，阴部干涩或瘙痒，甚则阴部萎缩，性交涩痛;头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，夜寐不安，小便黄，大便干结;舌红少津，少苔，脉沉细。

证候分析：肝肾亏损，阴液不充，任带失养，不能润泽阴道，发为带下过少;阴虚内热，灼津耗液，则带下更少，阴部萎缩、干涩灼痛或瘙痒;清窍失养，则头晕耳鸣;肾虚外府失养，则腰膝酸软;肝肾阴虚，虚热内生，则烘热汗出，夜寐不安，小便黄，大便干结。舌红，少苔，脉沉细，均为肝肾亏损之证。

治法：滋补肝肾，益精养血。

方药：左归丸(《景岳全书》)。

左归丸：熟地黄　山药　枸杞子　山茱萸　川牛膝　菟丝子　鹿角胶　龟甲胶

左归丸主治真阴肾水不足，宜速壮水之主以培左肾之元阴而精血自充矣。方中熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子益肝肾，补精血;菟丝子补肾气;鹿角胶、龟甲胶滋补精血，补益冲任;川牛膝活血化瘀，补益肝肾，引血下行。全方共奏滋补肝肾，养精益津之功。

若阴虚阳亢，头痛甚者，加天麻、钩藤、石决明平肝息风止痛;心火偏盛者，加黄连、炒酸枣仁、龙骨清泻心火;皮肤瘙痒者，加蝉蜕、防风、白蒺藜祛风止痒;大便干结者，加生地黄、玄参、何首乌润肠通便。

2.血瘀津亏证

主要证候：带下量少，阴道干涩，性交疼痛;精神抑郁，烦躁易怒，小腹或少腹疼痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经量少或闭经;舌质紫暗，或舌边瘀斑，脉弦涩。

证候分析：瘀血阻滞冲任，阴精不能运达阴窍，以致带下过少;无津液润泽，故阴道干涩，性交疼痛;气机不畅，情志不遂，故精神抑郁，烦躁易怒;肝经郁滞，则胸胁、乳房胀痛;瘀阻冲任、胞脉，故小腹或少腹疼痛拒按，甚则经量过少或闭经。舌质紫暗，或舌边瘀斑，脉弦涩，均为血瘀津亏之征。

治法：补血益精，活血化瘀。

方药：小营煎(《景岳全书》)加丹参、桃仁、川牛膝。

小营煎：当归　白芍　熟地黄　山药　枸杞子　炙甘草

小营煎主治血少阴虚证。方中当归、白芍养血润燥;熟地黄、枸杞子滋阴养血填精;山药健脾滋肾;炙甘草益气健脾;加丹参、桃仁活血化瘀;川牛膝补益肝肾，引血下行。全方共奏活血化瘀，养阴生津之功。

若大便干结者，加火麻仁、冬瓜仁润肠通便;下腹有包块者，加三棱、莪术以消癥散结。

逍遥散、完带汤加减治疗带下病

带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者，分为生理性带下和病理性带下。

带下病的形成与任带二脉关系密切。而任脉不固，带脉失约，主要由肾、脾、肝诸脏病变及外邪侵犯所致。肾气不固、脾虚湿滞、肝郁化火、湿热湿毒等，均可导致带下病的发生。

带 下 病 临 床 多 见 虚 实 夹杂、寒热错杂。其中，肾脾阳虚、湿热下注为常见证型。先天不足，或年老肾衰，或久病及肾而致肾阳不足，命门火衰，火不生土，脾肾阳虚；复加摄生不甚，或洗涤用具不洁，或久居阴湿之地，或因手术损伤，以致湿热湿毒、病虫之邪由外而入。内外合邪，任脉不固，带脉失约而发病。

带下病常见带下色黄量多，有臭味，腰膝酸软或伴疼痛，喜暖畏寒，小便清长或尿不尽，夜尿增多，大便稀溏或五更泄泻，腹胀，纳差，舌淡苔黄腻，脉沉细。

笔者认为，临床治疗带下病，以健脾除湿、温肾止带、清热（毒）利湿止带贯穿始终。方用逍遥散加味或完带汤加减等。

常用药物：山药、芡实、覆盆子、杜仲、白果、白术、茯苓、薏苡仁、黄柏、车前子、蒲公英、荆芥穗、柴胡、甘草等。

加减应用：湿热重者加败酱草、椿根皮、苦参、川萆薢；少腹有肿块，伴疼痛者合桂枝茯苓丸，以活血化瘀，消症散积；腹痛较甚者加香附、元胡；纳差者加鸡内金、荷叶、陈皮；腰酸痛甚者加续断、桑寄生、狗脊；腹胀甚者加厚朴、枳壳。

王某，女性，51 岁。患者右下腹痛 1 个月余，曾服用消炎利胆片，症状减轻；没过多久，右下

腹痛再次出现，且尿频，夜尿量多，腰酸痛，白带色黄量多，纳差，腹胀，寐差，便溏，舌淡苔黄

腻，脉沉细。

查体：右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。

处方：山药 15 克，芡实 15克，覆盆子 20 克，杜仲 15 克，白果 10 克，白术 15 克，茯苓 20 克，

薏苡仁30克，黄柏15克，车前子（包）15克，蒲公英30克，荆芥穗10 克，柴胡 10 克，鸡内金 10 克，

元胡 10 克，枳壳 10 克，甘草 10克。

共7剂，水煎，每天1剂，分3次温服。

患者服药后，诸症减轻。效不更方，嘱咐患者继续服用 14剂，巩固疗效。随访患者，已无腹痛和带下

等。笔者嘱咐患者注意饮食调养。

按语：患者为带下病，辨证为脾肾阳虚，湿热下注。脾肾阳虚为本，湿热带下为标，肾阳亏虚，失于温煦，故下腹疼痛（当为隐痛），消炎利胆片有清利湿热之功效，故起效。但治标不治本，故反复。腰为肾之府，肾虚故腰酸痛。肾阳不足，命门火衰，封藏失职，故尿频；水不化气，则夜尿增多；脾肾亏虚，外感湿热之邪，则带下量多，色黄（或有臭味）；肾阳虚不能上温脾阳，则大便溏薄；脾虚运化失职，则纳差、腹胀；尿频、夜尿增多自然影响睡眠；舌脉为本虚标实之象。方中山药、芡实补脾益肾固涩止带；覆盆子、杜仲补益肝肾，固精缩尿，且杜仲善治肾虚腰痛，以上 4 味药材为君药。白果收涩止带，兼除湿热；白术补脾祛湿，茯苓、薏苡仁健脾利湿，均为臣药。黄柏清热燥湿，车前子、蒲公英清热利湿；荆芥穗祛风胜湿，柴胡升举阳气，二药得白术而升发脾胃清阳，使湿浊得化；鸡内金消食健胃，佐助白术、茯苓、薏苡仁，且有利下之功效；元胡辛散温通，为活血行气止痛之良药；枳壳辛行苦降，长于行气除胀，以上药材并为佐药。

甘草功用有三：一是味甘能缓，善于缓急止痛；二是生品微寒，可清热解毒；三是调和药性，为佐使之药。诸药共奏益肾健脾、清利湿热之功效。