肌硬膜桥 (myodural bridge)
B和D红框里的表现不同，属于异常吗？
本文解答这个问题
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肌硬膜桥 (myodural bridge)这个概念最早由美国学者Gary D. Hack教授于1995年通过尸体解剖研究提出，文章发表在SPINE杂志上，截至2020.07.07已被引用101次。
肌硬膜桥指的是头后小直肌腹侧发出的结缔组织束跨寰枕关节间隙到达硬脊膜背侧形成桥梁样的连接。原始文献中，肌硬膜桥中的"肌"即头后小直肌(rectus capitis posterior minor muscle)，"膜"为硬脊膜，"桥"即为存在于肌与膜之间的纤维样的致密连接结构。
图：RCPma-头后大直肌，RCPmi-头后小直肌，OCS-头上斜肌，OCI-头下斜肌
图：a-头大直肌，b-头下斜肌，c-头上斜肌
图：RMi为头后小直肌，MB为肌硬膜桥，RMa为头后大直肌
图：RMi为头后小直肌，MB为肌硬膜桥，Dura为硬脊膜，SC为脊髓
图：1-寰椎（后弓）; 2-枕骨；3-头后小直肌；4-后寰枕膜-硬脊膜复合体
随后，解剖研究也发现，不但头后小直肌，头后大直肌(rectus capitis posterior major muscle)和下斜肌(obliquus capitis inferior muscle)也同样存在肌硬膜桥。
图：RCPma-头后大直肌
图：a-头后大直肌，b-肌硬膜桥，c-硬脊膜，d-脊髓
图：a-硬脊膜桥，b-头后大直肌，c-颈硬脊膜，d-高倍镜下软组织连接
图：RCPma-头后大直肌，OCI-头下斜肌，星号-肌硬膜桥
图：RCPma-头后大直肌，OCI-头下斜肌，MDB-肌硬膜桥，Dura-硬脊膜
图：RCPma-头后大直肌，OCI-头下斜肌，MDB-肌硬膜桥，Dura-硬脊膜
图：OCI-头下斜肌，MDB-肌硬膜桥，Dura-硬脊膜
图：RCPma-头后大直肌，RCPmi-头后小直肌，OCI-头下斜肌，Dura-硬脊膜，星号-肌硬膜桥(头下斜肌)
图：Rma-头后大直肌，OCI-头下斜肌，Dura-硬脊膜，MDB-肌硬膜桥
图：OCI-头下斜肌，Dura-硬脊膜，箭头-肌硬膜桥
上图：国内大连医科大学解剖教研室隋鸿锦教授团队提出的“肌硬膜桥复合体”这一新的概念。他们认为，枕下区头后小直肌、头后大直肌及头下斜肌肌硬膜桥同时存在，并相互关联，在寰枢间隙参与构成椎硬膜韧带与硬脊膜相连，协同发挥对硬脊膜的生理牵拉作用。与此同时，由浅入深的项韧带也有部分纤维穿过寰枕及寰枢间隙，也与硬脊膜相连。SDM-硬脊膜，VDL-椎硬膜韧带，PAOM-寰枕后膜，RCPma-头后大直肌，RCPmi-头后小直肌，OCI-头下斜肌
肌硬膜桥的生理及临床意义
1. 防止硬脊膜褶皱，肌硬膜桥在头部运动过程中像锚一样，对脊髓起到保护和固定硬脊膜的作用。国内大连医科大学解剖教研室隋鸿锦教授团队发现肌硬膜桥主要由Ⅰ型胶原纤维构成的腱性结构。在头部运动时，肌硬膜桥能够承载较强的拉力，枕下小肌群可能经其对硬脊膜产生较大的拉力。
2. 传递本体感觉。有研究发现，上颈椎深部小肌，如头下斜肌、头后小直肌和头后大直肌存在丰富的肌梭，而肌梭可传递颈部本体感觉。硬脊膜张力的改变，可能会通过感觉传递，引发枕下小肌群的收缩或舒张。在寰枕及寰枢关节运动形式发生变化时，枕下小肌群可迅速地做出调整，防止硬脊膜因为褶皱或牵拉而受损。
3. 与慢性头痛或颈椎术后头痛有关。一项横断面研究发现，慢性头痛患者中头后小直肌肥大的发生率明显高于健康者，推测头后小直肌肥大影响肌硬膜桥功能可能是慢性头痛的一个病因。此外，发现肌硬膜桥的原作者Hack教授报道个案报道，通过切除头后小直肌使一个患长期慢性头痛的患者头痛症状得到明显缓解。他们认为，慢性头痛可能是由于枕下区肌肉的病理改变，通过肌硬膜桥传递到对痛觉敏感的硬脊膜，从而引发头痛。另一项研究发现慢性颈痛患者的功能障碍、平衡障碍和头后大小直肌的肌肉萎缩明显高于对照组，并且萎缩的肌肉有明显的脂肪浸润。头后大小直肌的脂肪浸润可能是慢性颈痛的一个原因，而萎缩的肌肉可导致肌肉本体感觉传入减少从而导致平衡障碍。
4. 可能有助于解释颅颈疾病患者的某些症状和物理干预（如按摩、锻炼、手法或手术）的机械和神经生理学影响。
5. 肌硬膜桥可能是脑脊液循环动力来源之一。头部运动时，枕下肌的收缩会通过肌硬膜桥的传递，牵拉硬脊膜，改变蛛网膜下隙的容积，产生负压，从而影响脑脊液的循环。
6. 可以解释为何上颈椎后侧硬脊膜明显厚于前侧硬脊膜？可能与枕下小肌通过肌硬膜桥使上颈椎后硬脊膜紧张有关。有学者观察200多例颈椎矢状面切片发现上颈椎后侧硬脊膜明显厚于前侧硬脊膜，主要发生于C1-C3区域，而C3以下，后侧硬脊膜逐渐变薄并逐渐与前硬脊膜厚度相同。
图：POST DURA-后侧硬脊膜，ANT DURA- 前侧硬脊膜，PLL-后纵韧带
如何在磁共振上发现硬脊膜桥？
图：a和b-肌硬脊桥，星号-硬脊膜，ma-头后大直肌，mi-头后小直肌
图：星号-硬脊膜后隆起，mi-头后小直肌肌硬膜桥，红箭头-低信号纤维，提示肌硬膜桥
2013年，Scali等对240个志愿者进行颈椎MRI平扫，发现64%存在颈硬脊膜后隆起现象，这其中24%同时存在斜线状低信号纤维；23%个体存在斜线状低信号纤维，这其中76%伴有颈硬脊膜后隆起。因此，他们认为斜线状低信号纤维从头后小直肌的前筋膜延伸至寰枕后膜，最终连接到寰椎硬膜。在大量随机选择的颈MRI图像中，寰枢椎间隙出现硬脊膜后隆起和斜向低信号纤维可能是正常的，非病理性的MRI表现。
无独有偶，国内上海华山医院吕飞舟教授团队通过解剖+影像学研究发现寰枢椎间低信号条索状组织影即为上颈椎肌硬膜桥，认为是头后大直肌和头下斜肌与硬膜紧密相连。他们通过2 位研究者回顾性研究分析176 例病例的颈椎中立位 MRI 资料。根据有无硬膜向后隆起和寰枢椎间条索状影，也分为 4 型。
结果发现，2位研究者可有效区分4种MRI表现，分别观察到68.2%和72.2%的患者寰枢椎间存在硬膜隆起，67.0%和65.3%患者寰枢椎间存在条索样影。硬膜隆起和条索状影具有相关性 (r=0.321,P < 0.05) 。不同性别的患者在硬膜隆起和条索状影表现上差异无统计学意义 。
最后得出结论：国人上颈椎头后大直肌和头下斜肌与硬膜后方之间存在肌硬膜桥结构，肌肉与局部硬膜通过肌硬膜桥连接成一个联动的整体。颈椎MRI可有效观察寰枢椎之间肌硬膜桥形态，上颈椎后方硬膜向后隆起可能与肌硬膜桥的牵拉有关。
图：1-第一颈椎，2-枕部，3-枕下肌肉，4-硬膜，5-硬膜褶皱
如MRI出现硬膜向后褶皱，可能是慢性头痛的原因之一
图：A-正常肌硬膜桥结构，B-剪断头后小直肌，C-镊子牵拉头后小直肌后硬脊膜出现褶皱