病例｜儿茶酚胺敏感性多形性室速合并扩张型心肌病1例
病例｜儿茶酚胺敏感性多形性室速合并扩张型心肌病1例
儿茶酚胺敏感性多形性室性心动搏速(简称CPVT)的特征是在肾上腺素激活下诱发多形性室性心律失常。肌浆网中的RyR2基因和钙调素2基因突变与CPVT发病有关。这两个受体与细胞内钙的转运和维持钙平衡有关。
尽管该病发病年龄较早(大多数患者在儿童时期就已经经历过由于应激引起的晕厥或心脏骤停)，但诊断往往被延误，因为静息心电图常常正常，而且缺乏结构性心脏病的表现。CPVT可以通过跑步试验诱发室性异位搏动而被发现。而且一级亲属中常有猝死家族史或应激诱发的晕厥发作史。CPVT的诊断可以通过基因检测来确定。
β受体阻滞剂仍然是首选的治疗药物。对于未能充分控制心律失常的患者，可以加用钠通道阻滞剂，如氟卡因。建议患者避免剧烈运动或竞技性比赛，以防止心律失常事件发生。
病例介绍
女，36岁，6岁时经基因检测确诊为CPVT。当时患者在一次体育赛事中发生了晕厥。起初怀疑癫痫进行了抗惊厥治疗。患者因有情绪或体力应激引致心悸，并伴有呼吸困难和偶然性眩晕发作病史，因此进行了进一步的心脏评估。
心电图：QT间期正常，频发房性和室性早搏。在运动试验中，观察到QRS波呈上下交替的室率为160次/分的双向性室性心动过速(VT)(图1)。基因检测证实CPVT。患者无心脏猝死的家族史。家庭成员筛查CPVT呈阴性。
图1，CPVT病人可以发生双向性室性心动过速，认为是由于细胞内钙超载导致迟后除极引起的触发活动所致。迟后除极通过增加除极跨壁离散度引起心内膜发生早搏，这为基于折返的快速多形性室速发作打下了基础。双向性心动过速是由心外膜和心内膜交替收缩引起的。这种室性心动过速的特征是快速而有规律，电轴上下交替。
患者开始服用心得安，并建议避免竞技运动和剧烈活动。为了进一步抑制心律失常，2012年在心得安的基础上加服氟卡因(50 mg bid)。除了复杂的室性心律失常，患者还有阵发性快速房颤频繁发作，表现为慢-快综合征。
2007年再次进行超声心动图和心脏磁共振成像检查未见有相关的病理性的结构或功能改变。患者定期到心律失常门诊进行动态心电图随访。自从加用氟卡因后，心悸、头晕等症状明显改善。同时，因动态心电图上记录到症状性窦性心动过缓和窦性停搏达4秒，减少了心得安的剂量。
2015年患一次类似流感的疾病之后，心电图显示室早二联律、阵发性心房颤动和窦性心动过缓(34次/分)，导致头晕发作。
2016年，患者被转到心力衰竭门诊接受常规超声心动图检查。总体健康状况良好，无严重不适，身高158 cm，体重54 kg，血压106/63 mmHg。
体格检查：无外周水肿或颈静脉明显怒张。心脏听诊可闻及全收缩期杂音，心尖部最响，肺动脉瓣区听诊无异常。
实验室检查：Nt-pro BNP(5648 pg/ml)显著升高，其他无异常。
经胸超声心动图：左室扩张，左室功能严重下降，无局部室壁运动异常，右室扩张和中、重度的功能性二尖瓣反流(图2 A和 B)。
图2，经胸超声心动图显示左室扩张和中、重度的功能性二尖瓣反流。A 四腔切面；B 胸骨旁短轴切面。
患者入院后进行了系统的检查，以确定这种新发心肌病的可能原因。
心脏MRI显示严重的左室射血分数下降，显著的双室扩张[LVEF：18%，左室舒张末期容积(EDV：179 ml，左室收缩末期容积(ESV) : 147 ml，心脏指数(CI) ：1.1 L/min/m2]。心外膜下片状和跨壁的钇延迟增强。除急性水肿外，T2舒张时间正常。T1标测和细胞外容积(ECV)对弥漫性心肌纤维化不能进行定量(图3A-C)。心内膜下心肌活检无心肌炎的迹象。
图3：延迟钇增强CMR：A 四腔切面；B 短轴切面；C 双腔切面：左室心肌变薄，沿左室前壁和侧壁心内膜下延迟钇增强。箭头。
Masson三色染色：心肌细胞肥大和退化，间质纤维化，为扩张型心肌病的典型表现。免疫组化染色未发现炎症浸润，如典型CD3 T细胞染色。巢式PCR显示低水平的心肌细小病毒B19持续存在，认为无重要意义（图4 A和B)。左心导管介入检查排除了冠状动脉疾病。
由于儿童时期基因检测的原始报告已经不复存在，并且由于CPVT具有不典型的表型特征，因此重新进行了基因分析。下一代基因测序发现心脏 Ry-2受体基因发生了致病性突变，但未检测到与扩张型心肌病（DCM）相关的致病性基因变异。
图4：心内膜下心肌活检：A：Masson三色染色显示：心肌细胞肥大和退化，间质纤维化，典型的扩张型心肌病。B 免疫组化染色显示：无炎症改变，如典型所见的CD 3 T细胞染色。
由于结构性心脏病患者不推荐使用I类抗心律失常药物，钠通道阻断剂氟卡因降至25 mg bid。动态心电图显示慢-快综合征伴功能性窦性心动过缓(<30 bpm)，原因是房室传导阻滞导致房性早搏二联律、房性心动过速、心房颤动未下传，停搏时间达3.3s和非持续性的单形室性心动过速 (图5)。
图5：动态心电图显示：未下传的房早二联律和房性心动过速，非持续性单形性室性心动过速。
在整个病程中，医生曾多次考虑植入ICD进行一级预防。经过多次讨论，患者及其父母即使在疾病进行性加重的阶段，仍然拒绝使用ICD。由于出现症状性低血压，不能按照指南对HFrEF进行药物治疗。
在接下来的几个月里，患者发展为快速恶化性心力衰竭，劳力性呼吸困难和容量负荷日益加重，最终因急性失代偿性心力衰竭住院治疗。
右心导管检查显示心输出量严重下降，CI 1.7 L/min/m2，毛细胞血管后肺动脉高压[肺动脉收缩压(sPAP)50 mmHg，平均肺动脉压(mPAP)31 mmHg，肺毛细血管楔压21 mmHg，肺总外周血管阻力(PVR)4.2 WU ]。由于疾病进展迅速，包括心力衰竭症状和电生理不稳定，患者最终被列入心脏移植名单。2017年心脏移植成功，此后病情一直良好。
讨论
本案病例，尽管为诊断进行了广泛的检查，仍然难以确定心力衰竭的病因。文献报道钙转运失衡与心衰的发生和发展存在相关性，但是没有证据表明RyR2和CASQ2基因突变与DCM有关。
鉴别诊断时要考虑：可能的心肌炎病史，严重和持久的心律失常引起心动过速性心肌病和DCM。除了遗传性心律失常综合征，还有一个危险因素是由于症状性HFrEF (LVEF < 35%)引起的猝死。
然而，对CPVT病人，有心脏骤停、反复晕厥或多形性/双向性室速发作，经使用最佳的药物治疗仍无效者，推荐使用ICD，由于ICD治疗伴随着高能量的电击负荷和并发症，虽然凭直觉采用ICD处理致命性心脏病，似乎是符合逻辑的，但和其他心律失常比较，CPVT所独具的细微差别，使得ICD的应用备受争议。必须考虑到电击产生的致痛和肾上腺素激活作用，对CPVT有潜在的诱发心律失常作用，复杂的房性和室性心律失常可能引发不适当的除颤电击，而且典型的CPVT发作发生在年轻人，加重了发生终身性器械并发症的风险，例如感染和电极故障。
总结
CPVT是一种严重的遗传性心律失常，其特征是由于肾上腺素活性增加诱发室性心动过速，表现为应激诱发的晕厥、猝死。大多数情况下CPVT与DCM无关。治疗CPVT发展为DCM的病人具有挑战性，因为结构性心脏病不推荐使用I类抗心律失常药物，而且如果没有辅助性的抗心律失常治疗，预防性植入ICD可能是有害的。对于CPVT患者，建议常规进行DCM的超声心动图筛查。由心力衰竭、电生理学、遗传学和影像科专家组成的多学科团队，共同提供临床管理。
来源
Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia complicated by dilated cardiomyopathy: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2020 Nov 5;4(6):1-6. doi: 10.1093/ehjcr/ytaa299.
作者：金正贤 吉林省图们市人民医院