CT平扫影像学指标与脑出血患者血肿周围水肿进展的关系
序言
血肿周围水肿进展（PHE）被认为是脑出血（ICH）患者预后的预测指标。混合征、黑洞征、岛征等是ICH患者常见的预测出血进展的CT征象。这些出血进展征象是否可以预测PHE进展尚无报道，来自重庆医科大学Li等人探究了CT平扫指标与早期PHE的相关性，相关结果发表在2021年5月《Neurocrit Care》杂志。
文献地址:https://doi.org/10.1007/s12028-021-01188-2
研究背景
直接组织损伤、血脑屏障破坏和渗透压失衡会导致ICH患者发生PHE，加剧血肿的占位效应。PHE被证实加剧继发性脑损伤的重要因素，是重要的潜在治疗靶点。CTA上“斑点征”是预测血肿扩大的可靠指标，但早期CTA检查相对困难。平扫CT（NCCT）是神经急重症患者最重要的检查手段。“黑洞征”、“混合征”、“岛征”预测早期血肿扩大的特异性达到90-95%。将这些NCCT征象结合可以更好的预测早期血肿扩大和不良预后。
近期研究报道，血肿体积显著影响后续损伤灶周围的水肿体积。血肿扩大与PHE相关，PHE的时机和程度与血肿因素相关。黑洞征、混合征反应血肿密度不均一，岛征反应血肿形态不规则。这些征象存在提示ICH患者血肿进展风险。因此，笔者假设这些征象与PHE相关。
研究方法
回顾性分析2011年至2017年连续性收集的脑出血患者。入选标准包括：1）年龄大于18岁；2）发病6小时内入院，36小时内CT复查。排除标准：1）脑出血继发于创伤、动脉瘤、动静脉畸形等；2）手术血肿清除；3）抗凝药物相关性脑出血。具有“黑洞征”、“混合征”、“岛征”的血肿定义为“进展倾向血肿”（ Expansion‐prone hematoma）。
研究结果
患者群体
共214例ICH患者纳入最终研究，总体平均年龄60岁（51-69岁），中位PHE体积是5.9ml（3.1-10.4），中位随访PHE体积为9.0ml（4.6-14.8），PHE进展为2.2ml（0.5-5.8）。
Table 1. ICH 和 PHE 患者的基线资料和血肿特征
CT影像学指标患者随访PHE体积及PHE进展的差异
总计80例易扩张血肿的患者中，26例仅表现为混合征，17例仅表现黑洞征，11例仅表现为岛征。没有任何出血进展倾向影像学指标的患者基线 PHE 体积中位数为 4.66 (2.26-8.03) ml，随访 PHE 体积中位数为 6.27 (3.17-9.61) ml，PHE 进展中位数为 1.09 (-0.03-2.75) ml。与没有任何CT血肿进展征象的患者相比，有征象的患者基线 PHE 体积、随访PHE体积、PHE进展体积更大。
Table 2. 有无影像学指标PHE进展和PHE体积比较
CT平扫指标与PHE进展量和随访PHE体积关系
将随访PHE体积、PHE进展量进行log转化后，作者构建了线性回归模型探讨CT平扫指标对PHE体积的影响。对于随访PHE体积，模型协变量包括性别、吸烟、饮酒、舒张压、平均动脉压、入院 GCS 评分、发病首次CT时间和随访CT时间、基线ICH和PHE体积、出血位置。混合征（β, 0.34; SE, 0.10; P=0.001）、岛征（β, 0.39; SE, 0.10; P<0.001）和血肿进展倾向（β, 0.48; SE, 0.07; P<0.001)与随访PHE体积显著相关。
Table 3. CT平扫影像指标与随访PHE体积的多变量线性回归模型
对于PHE进展体积，模型协变量包括肝病史、舒张压、平均动脉压、发病到首次CT和随访CT时间、基线ICH和PHE体积、出血位置。“混合征”患者 36小时PHE进展12%（β, 0.12; SE, 0.05; P=0.011），“黑洞征”患者增加19%（β, 0.19; SE, 0.06; P=0.002），“岛征”患者增加36%（β, 0.36; SE, 0.06; P<0.001），血肿进展倾向患者增加28% (β, 0.28; SE, 0.05; P<0.001)。
Table 4. CT平扫影像指标与PHE进展体积的多变量线性回归模型
结论
本文研究表明，混合征、黑洞征、岛征和进展倾向血肿与 ICH 后 36 小时内的 PHE 进展体积显著相关。这表明血肿与血肿周围水肿之间存在密不可分的联系，相关机制有待研究。
讨论
脑出血患者急性期常发生血肿周围水肿（PHE），这与急性期多种炎症反应相关。持续数日的过度炎症反应会导致PHE持续进展。与血肿扩大常发生在24小时以内相似，PHE进展大多发生在ICH后2天内。PHE与ICH患者不良预后有很强的相关性，一项INTERACT汇总分析表明PHE绝对增加量与患者90天死亡率和致残率显著相关。在一项纳入292例患者的研究中，Volbers等人发现初始PHE进展与血肿进展相关，血肿进展可作为PHE进展的预测指标。尽管早期 PHE 进展与血肿扩大之间的潜在联系机制尚不清楚。作者证明了混合征和岛征是血肿扩大的重要预测因子，并且验证了这些征象与PHE生长之间的相关性，认为具有一种或多种血肿进展倾向征象的患者PHE进展风险更大。多元线性回归模型提示，与混合征和黑洞征相比，岛征患者早期PHE进展更明显。这可能与征象的发生机制有关，混合征和黑洞征是由于血肿区存在多条血管，新鲜出血在CT上呈稍低密度，凝固血块呈稍高密度。与此相反，岛征代表来自不同时间点或不同部位的多灶性出血。
该研究存在一些局限性。首先，这是一项中等样本量的单中心回顾性研究，CT复查的时间由医生自行决定。其次，没有研究其他CT平扫指标与 PHE 进展的关系。第三，纳入研究的对象主要为深部 ICH 患者。因此这些结果不适用于抗凝剂相关 ICH或脑叶ICH患者。
译者
神经外科学博士（在读）
就读于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。