胡希恕经方理论证治经验【第十章〈干姜附子汤类方〉】

发表者：赵东奇

1、干姜附子汤方：(方剂组成)干姜 9 克，附子（生用）9 克。(用法)以水三杯煮取一杯，温服。 (方解)干姜、附子均属温中祛寒药，但干姜偏主寒饮上逆，而附子偏主寒饮下迫，二药合用则温彻上下，因成温 中逐寒的重剂。 第 61 条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附 子汤主之。 注解：下之则虚其里复发汗又虚其表，今其昼日烦躁，夜而安静，非其虚烦不得眠的栀子豉汤证甚明。不呕则无 关于少阳证，不渴则无关于阳明证。又无表证，当亦无关于表不解的发烦躁，而脉沉微、身无大热，故肯定为阴 寒极虚的烦躁，因以干姜附子汤主之。 按：里阴证而烦躁不宁，多属极虚寒的险恶征候，若待至呕吐、下利、四肢厥逆则往往不治。三阳证亦均有烦躁， 一一详审给以除外，此从侧面辨证的方法。证候反映较少，不易从正面判定者，常用此法，学者当仔细体会。 (辨证要点)四逆身冷脉沉微者。 2、四逆汤方：(方剂组成)炙甘草 9 克，干姜 8 克，附子（生用）6 克。(用法)水煎温服。强人可酌增姜附量。 (方解)此即甘草干姜与干姜附子汤的合方，故治二方的合并证。 第 29 条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中 干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和 谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗、复加烧针者，四逆汤主之。 注解：见甘草干姜汤方证。 第 92 条：病发热，头痛，脉反沉，若不差。身体疼痛，当救其里，四逆汤方。 注解：病发热，头痛，脉反沉，为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差，即指服过麻黄附子细辛汤后，若脉沉不解 而身疼痛者，此是虚寒在里、血气外郁的证候，故宜四逆汤以救其里。 按：本条所述的身体疼痛，纯由于里气不振、血气外郁所致，已无关于表证，故谓当救其里，宜四逆汤。 第 225 条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 注解：脉浮而迟，为表热里寒之应，今下利清谷，为寒极于里虚热外浮可知。故宜四逆汤主之。 第 323 条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 注解：脉沉为里虚寒，少阴病见此脉，虽有表证亦宜四逆汤急温其里，缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。第 324 条：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也， 当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 注解：见瓜蒂散方。 第 353 条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 注解：大汗出，为精气亡于外。热不去，为邪反留于内。腹内拘急，津虚并复有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血郁， 中气沉衰。因又下利，阳去入阴，故厥逆而恶寒，则宜四逆汤主之。 按：大汗出而热不去，已是精却邪胜之象，又复下利以至厥逆，胃气已极沉衰。此时虽有表候亦急宜救里，若误 与桂枝汤以攻表，则祸变立至。 第 354 条：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。 注解：大汗，大下利均足以亡津液、亡血液，若至血气不充于四末而厥冷者，已虚极陷于阴证，宜以四逆汤主之。 第 372 条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。注解：见桂枝汤方。 第 377 条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，里见厥者，难治，四逆汤主之。 注解：胃虚有寒则呕而脉弱，上虚不能以制下，故小便复利。身有微热而见厥，更属阴寒内盛，虚阳外浮的恶候， 故为难治，亦只宜四逆汤主之。 按：本条所述，乍看似无关于生死大证，实际不然，其关键就在身有微热见厥的“见”字上面，里阴证以至于厥， 反有微热见于外，多属残阳欲息的凶候。以是可知，呕和小便利，亦非一般痰饮水气的为患，大有上越下泄的虚 脱情祝。此时惟有以本方温中救里的一策，振起一分胃气，即有一分生机，舍此更无别法。 第 388 条：吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之。 注解：既吐且利，又复汗出，津液亡失至速，组织枯燥，故四肢拘急，虚极转阴，故四肢厥冷，虽发热恶寒则宜 舍表而救里，宜四逆汤主之。 第 389 条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 注解：既吐且利，小便复利，而大汗出，则津液亡失于上下内外。下利清谷则寒已甚于里，寒甚于内者，热常浮 于外，故内寒外热。胃阳不振、津液虚竭，故脉微而欲绝，此种情况只有急于温中以滋液，以四逆汤主之。 按：以上二条，均述霍乱的虚脱重证，皆属津液外脱、虚寒内甚的危笃证候，乘其生机未至断灭，急以本方温中 救里，胃气一振，则谷气布，津液复，还可望其得生。 (辨证要点)四逆、脉微欲绝里虚寒甚者。 (验案) 例 1?孙某，男性，38 岁，病历号 134809，1964 年 4 月 6 日初诊。1961 年患无黄疸型肝炎，以后肝功正常，但 时有腹胀，右胁及胃脘疼。先找西医治疗无效，后求中医多方治疗，效也不明显，审其方药多为疏肝理气之类。 近来症状为：腹胀，饭后明显，时胃脘及胁痛，四肢逆冷，晚上常用热水袋焐脚，但半夜常因冷而醒。检查：肝 大一指，质中硬，轻微压痛，心下有振水声。舌淡苔白，脉沉细。此属里虚寒甚，为四逆汤方证：炙甘草 10 克， 干姜8 克，制附片 15克。结果：上药服三剂，四肢冷大减，已不用热水袋焐脚，仍腹胀，上方加枳壳、陈皮、 党参随证加减，服三月腹胀消。 例 2?刘某，女性，50 岁，1976 年 4 月 23 日初诊。近月来食则昏冒。甚则休克，下肢瘦弱不能站立，静卧少许 时可复常。自觉胃中冷，脉沉细，苔薄白。此属里虚寒甚，治以温中祛寒，与四逆汤：炙甘草 10 克，干姜 10 克，制附片 15 克。结果：服三剂，诸证已，迄今未再发。 3、通脉四逆汤方：(方剂组成)炙甘草 9 克，附子（生用）8 克，干姜 14 克（强人可增为 18 克） (用法)水煎温服。 (方解)此即四逆汤而增加姜附的用量，故治四逆汤证虚寒更剧者。 第 317 条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕， 或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 注解：此亦少阴太阳的并病，下利清谷、手足厥逆，证属里寒身反不恶寒。面色赤，证属外热，脉微欲绝为极虚 欲脱之证，可知里寒为真寒，外热为虚热，即所谓为无根之火，虚浮上泛者是也。或以下均属或有或无的客证， 不问其有无，宜以通脉四逆汤主之。 第 370 条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 注解：下利清谷而厥，为阴寒盛于里，外反有热而汗出，其为虚阳欲脱甚明，故宜通脉四逆汤主之。 (辨证要点)四逆汤证虚寒更甚者。 4、通脉四逆加猪胆汁汤方：(方剂组成)炙甘草 9 克，附子（生用）8 克，干姜 14 克，猪胆汁一小勺 (用法)先煮通脉四逆汤成，去滓，内猪胆汁和令相得，温服，其脉即来，无猪胆以羊胆代之。 (方解)猪胆汁为一有力的苦味亢奋药。苦人心，当更有作用于心衰。加于通脉四逆汤，故治通脉四逆汤证沉衰更 甚，而脉微欲绝，或脉不出者。 第 390 条：吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。 注解：此承前条“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”而言，其意是说，服四逆汤后，虽 吐利均止，但汗出而厥，四肢拘急不解，则津液未复，仍续脱汗，且脉微欲绝，心力大衰，故以通脉四逆加猪胆 汁主之。 (辨证要点)通脉四逆汤证沉衰更甚，脉微欲绝，或脉不出者。 5、四逆加人参汤方：(方剂组成)炙甘草 9 克，干姜 8 克，附子（生用）6 克，人参 5 克。(用法)煎服法同四逆汤。 (方解)人参补中益津血，加于四逆汤而治四逆汤证胃气虚衰而津血不足者。 第 385 条：恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。 注解：恶寒、脉微而复利，谓霍乱差后，仍恶寒、脉微而又下利也。利止，指先病霍乱的下利止。亡血者，谓霍 乱、吐利期中，津液耗损过甚，吐利虽止，胃气未复，津血大虚，以是恶寒、脉微并复下利也，因以四逆加人参 汤主之。 按：霍乱吐利剧烈，虚人至甚，吐利虽止，胃气未复津液、血液亡失过多，因而复作上证，即论中所谓“昔是霍 乱，今是伤寒者是也”。 《医宗金鉴》谓“利止亡血，如何用大热补药？利止当是利不止，亡血当是亡阳，”这不但 未识透文义，而不知温中滋液之理。试看四逆汤和通脉四逆汤各条证治，亦多属胃气沉衰、津血欲竭重证，舍大热补药如四逆汤辈，又何足以振兴其沉衰，而能生津液益血？亡阳即由亡津液所致，不能一见“阳”字，一律简单 作热看。 (辨证要点)吐利后，胃气虚衰，脉微弱者。 6、茯苓四逆汤方：(方剂组成)茯苓 12 克，人参 3 克，附子（生用）3 克，炙甘草 5 克。(用法)水煎温服。 (方解)此于四逆加人参汤又加茯苓，故治四逆加人参汤证，心下悸、烦躁而小便不利者。 第 69 条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 注解：由于汗下误施，病仍不解，若陷于里阴证而烦躁者，宜以茯苓四逆汤主之。 按：本条述证殊不详备，临证应本照四逆加人参汤证、和茯苓所主而活用之。 (辨证要点)四逆加人参汤证又见心下悸、烦躁及小便不利者。 (验案)赵某，男性，45 岁，1966 年 3 月 18 日初诊。于 63 年发现十二指肠球部溃疡，现症，时胃脘痛，泛酸， 腹胀，欲呕，吐涎沫，心烦，口中和不思饮，小便少，时心悸，苔白根腻，脉沉细弦。证为中寒停饮，属茯苓四 逆汤证：茯苓 12 克，党参 10 克，制附片 10 克，炙甘草 6 克。结果；上药服一剂，胃脘疼减，三剂后诸症明显 减轻，继随证调理月余自感无所苦。 7、白通汤方：(方剂组成)葱白三茎，干姜 5 克，附子（生用）5 克。(用法)水煎温服。 (方解)葱白为一辛温发汗药，而有治下利的作用，佐以姜附亦和麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，同属少阴 病的发汗剂。由于本方有作用于下利，故少阴病下利宜本方，而不用前二方。此本应列于表证章，为解说方便， 因出于此。 第 314 条：少阴病，下利，白通汤主之。 注解：既有少阴病的外证，而同时又有下利者，此亦表里合病之属，宜白通汤主之。 按：下利而有表证，现太阳病者，宜葛根汤；现少阴证者，宜白通汤，其理同可互参。 第 315 条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止、厥逆无脉、干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤， 脉暴出者死，微续者生。 注解：白通加猪胆汁汤主之，当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。 少阴病下利，虽宜白通汤主之。但少阴病脉微者，为亡阳，不可发汗，有明文（如第 285、286 条） 。若少阴病下 利而脉微者，故不可与白通汤，今误与之，不但利不止，而且更致厥逆无脉、干呕、烦等虚脱恶候，因以通脉四 逆加猪胆汁汤主之。服药后，若脉暴出者，为烛欲息焰反高的凶兆，主死。若脉微续而出者，为正气的渐复，故 生。 按：历来注家，多以为不是白通汤药有所误，认为阴寒盛极，初服药热反而拒格，以是则利不止，徽逆无脉而干 呕烦，宜以热因寒用之法，乃以白通加猪胆汁汤主之。我初读是书亦信其说，但经长期的体验研究乃知其非，今 就所见，述之于下，以供参考。 首当讨论一下白通汤究竟是属于哪一类的治剂。葱白为一辛温发汗药，乃众所周知的常识，佐以姜附辛温热药， 当更能致汗，此与麻黄附子汤、麻黄附子甘草汤等配伍的大意同，虽主治有所出人，但均属少阴病的发汗剂，这 是可以肯定的。有的注家为了附会条文，或谓葱白通阳，或谓能升下陷的阳气，而避言其发汗作用，因而谓其温 中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力，是毫无道理的，温中逐寒振兴沉衰，须赖姜附的作用。白通汤 姜附的用量，还不及四逆汤，更不说通脉四逆汤了，何况主用发汗的葱白，虚寒盛极于里者，依法势在必禁，试 看下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝诸治，均用无葱白的四逆汤，或通脉四逆汤，而无一用有葱白的如本方者，就 是这个道理。葱白通阳原无可非议，但通阳是谓通津液以致汗，名之为白通汤意即在此。上条的少阴病下利的白 通汤主之，为下利而同时见少阴病者，即所谓表里合病的一种，用白通汤温中使汗，则表里当均治，此与太阳阳 明合病而下利者，用葛根以发汗，是同样的治疗手段。 白通汤的功用既明， 兹再进一步探讨本条与白通汤后的结果， 是不是药有所误。 少阴病下利， 似与上条的为证同， 但明明提出“脉微者”二字，哪能看做是无关重要的浮词！论中原有少阴病脉微者，不可发汗的明文，白通汤是一 发汗剂，少阴病下利，白通汤主之，当然是脉不微者。今少阴病下利，而脉微，则不可与白通汤汗以解之。若误 与之，则不但利不止，而且由于误治，更必致厥逆无脉、干呕烦的虚脱险证。有的注家只看到姜附的辛温，而忽 视了葱白的发汗，并把前后为病看作同证，因而说药无所误，是因证极阴寒，初服热药反而拒格云云，是很值得 再深讨的。 基于以上的说明，可知与白通汤利不止、厥逆无脉、干呕烦者，显系误与白通汤治成的坏病，最后更有脉暴出者 死，微续者生的说明，这是何等严重的虚脱险证？猪胆汁虽有较强的亢奋作用，但加于白通汤的发汗剂中反攻其 表，势必益其虚脱，而速其死亡。厥逆无脉，只有通脉四逆的一法， 加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中才较合理。 故谓白通加猪胆汁汤主之。当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。原文可能是传抄有误。 (辨证要点)少阴病又见下利者。

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