如何在时间有限的临床工作中教学（含示范视频）

在紧张的日常临床工作中，临床教师要想法将医学教学融入到“解决患者实际临床问题”的过程里，才有可能提高临床教学的效率。

在处理实际病例时，临床教师有目的地观察住院医师或医学生（学员）的表现，并通过提问的方式，来判断患者的病情，同时判断医学学员的临床能力，并针对性地给予反馈（Feedback）的教学方式，被称为“床边教学（Bedside Teaching）[1、2]”。

临床教师可以通过床边教学来指导学员的临床技能（Clinical Skills），例如询问病史、体格检查、回答患者咨询、沟通交流技巧、时间把控以及职业素养表现等；还可以指导他们的临床判断，包括临床思维、权衡利弊与决策能力等[3]。

本质上，床边教学并不是传统教师的“授课”，而是一种类似于体育教练式的“指导”。

认知学习理论（Cognitive theory of learning）认为学员的学习是一种主动的过程。临床教师的任务只是激发学员已有认知，并帮助他们嫁接到新的情景中，重新构建（Reconstruction）新知识、新概念的过程。这个构建的过程越详细与生动，新知识就越有可能被学员在今后的应用中回忆起来[2]。

所以，启发式提问（Socratic method）、类比（Analog）或比喻（Comparison）的教学技巧，以及注重在临床实际场景中的教学，必然比单纯的、被动的知识灌输教学要有效的多。

医疗质量管理与医疗保险支付方式的变革带来了高质量、高效率与高通量（Throughput）的医疗服务环境，势必会冲击与挤压临床医学教育的空间。那么针对传统医学教育的变革也势在必行，尤其在于如何提高临床教学的效率。

David Irby等提出如何在“时间有限的临床环境中教学”的原则[4]：

第一步 确定学员的学习需求（Identify）

第二步 快速而有针对性的教学（Rapid teaching）

第三步 对学员的表现进行反馈（Feedback）

基于这些教学的原则，很多床边教学模式被开发出来，比较经典有一分钟教学（One Minute Preceptor，OMP）与SNAPPS模式。

以下请观看教学视范的视频：

一分钟教学（One Minute Preceptor，OMP）[5]

又称五步小技巧教学法：

1. Get a Commitment 了解学员的思路和判断（什么问题？做了什么？）

2. Probe for Supporting Evidence  了解学员判断的依据（为什么？）

3. Teach a General Principle 教导相关一般性原则 （有针对性的指导）

4. Reinforce What Was Done Right 肯定合理的表现 （正向强化优点）

5. Correct Mistakes 纠正错误与不足（指出具体不足并改进）

SNAPPS教学模式 [6]

SNAPPS病例报告的步骤：

Summarize 总结病史体检结果（不超过3-5min）

Narrow the differential 稍小鉴别范围（提出2~3个鉴别诊断）

Analyze the differential 分析鉴别诊断（比较和分析鉴别诊断）

Probe the preceptor 向老师提问（思考后提问）

Plan management 提出诊疗计划（决策方案）

Select Learning Issue 选择学习问题（自我学习）

在应用这两种床边教学模式前，首先要注意对学员的能力有所判断，如果学员能力还停留在临床技能提高阶段，那么需要通过“直接观察（Direct Observation）”他们与患者的交流过程，并给予技巧与态度上的反馈与指导。如果学员已经通过了这个能力培训的阶段，重点就要放到如何提升他们的临床思维、判断与决策能力中去。

这两种基于病史报告（Case presentation）的床边教学模式就在这里被应用。

通过听取汇报，并采用提问技巧，来发现学员的临床思维与决策过程中问题，并给与针对性的指导，反馈并引导他们自主学习。

这里临床教师起到了帮助学员构建起新概念的学习促进者（Facilitator）的作用。

掌握真正有效的床边教学方法，本质需要改变或净化临床教师陈旧的教学理念，让他们从知识灌输者/讲课者（Lecturer）的教师角色（teacher），向协助学员学习的监督者（Supervisor）、指导者（Instructor）、促进者（Facilitator）与支持者（Supportor）的教练角色（Coach）发生转变。

参考文献与资源

[1].Janicik R & Fletcher K. Teaching at the bedside: a new model. MedTeacher 25(2):127-30, 2003.

[2].Peter Cantillon，ABC of Learning and Teaching in Medicine 2nd Edition,BMJ books,2010.

[3].Ahmed M. What is happening to bedside clinical teaching? Med Education 36:1185-8, 2002.

[4].David M Irby, BMJ 2008;336:384-7, doi:10.1136/bmj.39456.727199.

[5].Adopted from Mayo Clinic Faculty Development Project.

[6].From Youtube resource.