伤口愈合不良指伤口愈合的3个生物学阶段出现明显的停滞或延迟而导致伤口长时间不愈合甚至伤口范围扩大，伤口床有明显的感染性或非感染性渗出，伴或不伴坏死组织；另一种情况是I型胶原肉芽过道增殖而致瘢痕过度增生、挛缩。
既往认为，伤口愈合的快慢与好坏取决于病人的体质（如贫血、体质虚弱者，其伤口愈合将会延迟）、病因及特定的伤口环境。现代研究发现，除上述因素外，营养因素、心理因素及伤口护理的操作因素也是不容忽视的影响因素。营养不良使机体免疫力下降：炎症反应期延迟，伤口易感染；营养素缺乏，组织增生受抑制，伤口增殖期停滞，因而营养因素影响者伤口愈合的全过程。心理状态因影响病人的食欲、睡眠和免疫力而影响伤口愈合，积极、乐观、向上的心理有利于伤口愈合，而消极、悲观、抑郁等负面心理则会延迟伤口愈合。任何增加病人不适感的伤口护理操作或不利于营造伤口愈合理想环境的操作都会延迟伤口愈合。因一种或多种因素的影响，伤口愈合不良可有不同程度的临床表现：清创过程停滞、肉芽组织形成不良或延迟、无上皮再生伴典型的术后并发症（血清肿、血肿、伤口裂开和瘢痕过度形成）以及伤口感染等，上述表现均可引起更炎症的伤口愈合不良。1、基本概念：血清肿是指血清渗液集中渗入伤口空隙中，引起局部肿胀。2、产生原因：可能于伤口边缘的刺激有关，如异物、凝固的坏死物、大团的结扎线、伤口张力过大（缝合过紧、创缘错位）等。3、可能发生的并发症：因血清肿系高蛋白渗出液，富含细菌生长繁殖所需的营养，淤滞在伤口空隙中可能成为良好的培养基，使细菌易于生长而致感染。1、基本概念：伤口血肿是指血液渗入伤口裂隙中，外观见伤口周围肿胀，有片状红色淤血，若继发性出血明显，病人还可出现呼吸、心率加快，血压下降等。
3、可能的并发症：血肿可引起局部张力过大，伤口缝合断裂、裂开，严重的出血还可引起出血性休克。4、处理：小血肿形成72h内可用冰块冷敷和吸引。大血肿需开放伤口，清除血凝块，用林格液冲洗后插入引流管并封闭伤口。严格卧床休息，严密监测血压及出血征象。按医嘱给予止血药物，观察出血、凝血时间。1、基本概念：当损伤或淤血引起伤口边缘或软组织缺血缺氧时会发生软组织坏死。在伤口愈合早期，软组织坏死表现为皮肤苍白或紫绀逐渐变成棕褐色，伤口范围变大，组织生长不良，易并发感染。
（2）急诊处理脱套式撕脱伤和贯通伤伤口（清创缝合）。（3）坏死的表皮尽可能保持完整，如烫伤小泡在伤口上皮形成未成熟时不应去除，因其又屏障作用。早在1958年Odland就发现皮肤水疱的完整性有利于伤口愈合，即水疱完整的创面比水疱破溃的创面愈合速度要快，其原理就是保持皮肤完好的屏障作用。但如果是湿性坏死应立即去除，以免形成深部脓肿。1、基本概念：伤口裂开是指尽管进行了正确的缝合，但仍有部分伤口表面部相连，并因此成为周围组织的边界。伤口裂开多发生在腹部手术候，腹壁切口裂开发生率一般为0.5%~3%，国外统计发生率为2.2%~2.58%， 腹壁切口裂开的死亡率为20％。死亡原因与病人的年龄、全身状况及原发病密切相关。（1）年老体弱、贫血、低蛋白血症、维生素C缺乏、肥胖或有慢性内科疾病如肾炎、糖尿病、黄疸以及长期使用皮质激素，此类病人组织再生能力较弱，伤口愈合速度慢且容易裂开。在此人群中，男性发生率占3.63%，女性占1.37%，主要与男性用腹式呼吸致腹壁活动度较大，而女性用胸式呼吸且大多数腹壁松弛有关。
①胃肠道肿瘤发生切口裂开的机会最多，如有出血、梗阻则对全身影响更大；
②腹水外溢也直接影响伤口愈合；
③急性出血性坏死性胰腺炎也有较高的切口裂开率，因其术后腹胀较严重，渗出液中含有消化酶，对伤口有不良影响；
④腹内化脓性疾病也易诱发伤口裂开，如腹腔脓肿、盆腔脓肿。
（3）伤口内有细菌产生的毒素存在，妨碍伤口愈合而裂开。（4）原发病做急诊或择期手术处理，其手术伤口裂开发生率显著不同，急诊手术伤口裂开率约6.7％，择期手术仅为1.5%。（5）切口的位置和方向：上腹部切口较下腹部切口容易裂开；纵切口包括正中切口和正中旁切口因受侧方腹肌拉力的影响嘴容易裂开；而横切口所受这种拉力仅为纵切口的1/30，故很少裂开。据统计，纵切口裂开率较横切口多20倍，肋缘下切口可切断多根血管和神经，单伤口裂开发生率仅为0.6%，低于各型切口裂开发生率的平均值，由此可见，伤口裂开与所承受的拉力关系最大。（6）操作技术：无菌操作技术不良，术中组织损伤过多，止血不善引起血肿，组织层次对合欠佳形成死腔，缝线过细易于断裂，缝线过松、过紧及引流物自切口穿出均为伤口裂开的促成因素。（7）术后腹内压增高：如腹胀、呕吐、呃逆、咳嗽、喷嚏及用力排便等，均能引起腹内压增高而使伤口裂开。若病人原有营养不良或切口感染而致组织愈合欠佳，一旦有腹内压升高，则更容易发生切口裂开。（1）腹部手术后伤口裂开有完全裂开（累及全层）、不完全裂开（腹膜完整）及隐匿性裂开（皮肤缝合仍完好，但皮下有裂开）。（2）伤口裂开最多发生在拆线后1～2天，即手术后8～10天，但手术后2～14天皆可发生。
①急性裂开：几乎没有前驱症状，病人在起床、用力大小便或咳嗽、呕吐等突然腹肌用力时自觉切口崩裂，坚持可发现敷料染有淡红色血性液体。揭开敷料后如为完全性裂开，可见伤口多层哆开，有肠管或网膜脱出；如系部分裂开则皮肤外观愈合尚可，但皮下松软，有肿物隆起，有时可件肠蠕动波，在缝线处可见血性液体渗出。
②慢性裂开：多发生在伤口化脓病例，腹壁脓肿切开引流后，切口内各层组织分离，但由于炎症过程引起肠管和网膜与周围组织的粘连，故一般不发生在内脏脱出。
（1）对急性完全性伤口裂开者，一边安慰病人消除恐惧心理，一边用大块消毒盐水纱布覆盖在脱出的肠袢上，外加腹带轻轻包扎，然后送手术室处理。切忌在床旁还纳脱出的肠管，以免增加腹内感染的机会。（2）对急性部分伤口裂开范围较小者，涂促进伤口愈合的药后再用蝶形胶布加腹带加强伤口保护。如范围较大、腹胀严重，必须送手术室缝合伤口。（3）对慢性伤口裂开者，使用愈合伤口的药物油纱布保护暴露的肠袢，外加干敷料和腹带包扎，每日更换2～3次，待感染控制、新生肉芽长出后，在考虑做二期缝合或用胶布牵拉等待自然愈合。1．形成和表现：瘢痕疙瘩的形成和正常的伤口愈合在早期阶段其组织病理表现相似，两者早期均呈炎性反应，随之有早期的纤维组织形成伴血管增生和血管周围单核细胞的浸润。细胞浸润的特点是中等程度的肥大细胞、浆细胞和淋巴细胞同时浸润。瘢痕疙瘩到第三周时，纤维组织形成进一步增多，被纤维母细胞紧紧包裹的结节状血管继续增大，转变为厚的结节状胶原和蛋白多糖，这种螺旋状纤维母细胞团持续性转化为玻璃样胶原是瘢痕疙瘩病理的基本表现。
（2）与年龄的关系。据Ketchum统计，88％的瘢痕疙瘩发生在30岁以下，
3．瘢痕疙瘩严重度分类：从色泽、瘢痕高度、硬度、痒和触痛5个方面区计分，5项总分10分医生者为重度瘢痕疙瘩，6～10分为中度，1～5分为轻度。（1）瘢痕高度>8mm计3分，4～8mm计2分，1～4mm计1分，平坦或稍凹计0分。（2）硬度：坚硬如软骨计3分，硬度似橡皮计2分，稍软计1分，柔软似正常皮肤计0分。（3）痒：剧烈或持续伴抓痕计3分，时常痒但不太剧烈可忍受计2分，有时痒计1分，无痒计0分。（4）触痛：很强烈的痛觉过敏计3分，中等强度的过敏性疼痛计2分，有时痛计1分，无痛计0分。（5）色泽：鲜红可见到扩展的毛细血管计3分，色泽粉红且有时可见到充血的毛细血管计2分，色泽较正常皮肤稍红计1分，色泽与正常皮肤接近或一致计0分。（1）瘢痕疙瘩需手术切除植皮，术前先清洁皮肤，局部止痒涂止痒的膏或霜剂。（2）有人研究了伤口方向合张力的关系，证明垂直于皮肤的松弛线切口的张力是平行于皮肤松弛线张口张力的3倍，张力大可刺激纤维组织的形成。因此手术伤口的选择对预防瘢痕增生、促使伤口愈合良好至关重要。
（4）在伤口未愈合时，使用伤迪再生膏既可以促进伤口愈合，还可以预防疤痕增生。伤口双侧的缝合组织应该一致，以防皮肤重叠，并要避免针线过密（图 3-2）。另外，如缝合时留下死腔，也会影响愈合，应予以避免（图 3-3）。术中应认真仔细地关闭皮下组织，不留死腔。尽量保持皮缘的对合质量，必要时可用无菌胶带粘合。图3-4 显示了皮内缝合法闭合手术切口。手术操作的技巧，包括缝合技巧，是影响伤口愈合和最终效果的一个重要的因素。某些些缝合技巧会使伤口愈合达到更令人满意的效果：1、良好的皮下和皮内埋置，以及合理的缝合位置有助于关闭死腔和消除皮肤的缝合张力。同样，皮肤缝合也可以消除组织死腔。2、最有效的皮肤间断缝合，是在近皮缘处垂直或最好向外侧转动进针，包括对真皮的良好缝合和确保创缘外翻。3、由松弛侧向固定侧缝合，即首先由游离皮片边进针，然后经受植区皮肤缺损之固定边缘出针。图3-5 显示了临床上出现“狗耳朵”时的处理方法。4、将薄皮缘与厚皮缘缝合时，在薄皮缘处浅层进针时要稍深些，然后在厚皮缘处浅些出针，这样可使双侧皮缘平整对合。对于复杂的三角形伤口的处理，应根据情况确定对合方法。对于三角形的皮肤缺损，可采用环扎法或间断水平褥工式缝合；对于“V”形皮肤切口，可采用“U”形缝合方法（图 3-6）。5、当一侧创缘比另一侧低时，由高侧创缘浅层进针，然后在低侧创缘稍深位置出针缝合。将缝线长端向上牵拉打第一个结时，就会使低侧创缘向上与对侧创缘处于同一水平。由低向高缝合造成缝线由低侧穿出。6、为了获得最整齐的创缘缝合，精细的缝线比金属夹或微孔胶带更为有效。金属线很少产生异物反应，丝线更易于缝合操作。单线针比褥式缝合更好，因为2个针眼通常好于4个针眼。7、对较大或不规则的皮肤缺损，可以采用皮瓣覆盖技术。术前应合理设计，尽可能在较小的创伤下完成伤口的闭合。下面以图示的方式介绍创伤骨科常见的几种特殊伤口或切口的缝合方法：不规则创面的菱形皮瓣覆盖修复、不规则创面的双叶皮瓣覆盖修复、旋转覆盖和 Z 形延长术（图3-7～3-10）
2. 缝线足够紧张，又不能过紧。
3. 深层缝合以减少皮肤张力，要埋结。
对皮下组织缝合时推荐使用多股编织中期吸收可吸收缝线。可吸收缝线为人工合成材质，组织反应小，吸收可预期，无异物残留。多股编织缝线的张力强大。对皮肤可使用4/0、带角针多股编织的短期可吸收缝线进行皮内连续缝合。多股编织缝线的张力较大，可吸收材质免拆线，与丝线相比瘢痕小；或使用4/0角针短期可吸收倒刺缝线。倒刺缝线为最新型的缝线产品，抓持力度大，操作简便，节约手术时间。本文综合整理于骨今中外以及《骨科缝线与打结》主编 付中国 吴克俭，北京大学医学出版社出版。
