国外法学：考虑获益，不建议在老年人中进行结肠直肠癌的常规筛查

一、前言

在许多竞争激烈、以服务为导向的行业中，人们向服务提供商灌输“客户永远是对的”的理念。尽管许多人会辩称，医疗行业是一个竞争激烈的服务型行业，但这一口号并不适用于我们的医疗行业。医患关系不同于车主和汽车维修专家之间的关系。医生必须努力平衡医学伦理的原则:尊重自主权。

仅仅因为某件事可以做并不总是意味着它应该做。正如医学实践中经常出现的情况一样，对于这种情况，没有100%正确或错误的答案。指南只是指南。关于患者医疗的决定必须基于对单个患者的了解和可用证据进行个体化。

二、结肠直肠癌

结肠直肠癌是世界上男性和女性第三大常见癌症。在美国，40岁至80岁之间的发病率每十年翻一番。然而，随着年龄的增长，预期寿命会缩短，这会影响筛选计划的风险获益比。美国预防服务工作组发布了最新的结直肠癌(结肠直肠癌)筛查指南，纳入了基于年龄的建议。

指导方针:建议在成人中使用粪便潜血试验、乙状结肠镜检查或结肠镜检查进行结肠直肠癌筛查，从50岁开始，持续到75岁。建议不要在76至85岁的成人中进行结肠直肠癌的常规筛查。可能有一些考虑因素支持对单个患者进行结肠直肠癌筛查。建议不要在85岁以上的成人中进行结肠直肠癌筛查。

三、结肠直肠癌筛查

在对老年患者进行结肠直肠癌筛查提出建议时，必须考虑合并症。在一项对404例75岁以上接受结肠镜检查并随访5年的患者的回顾性研究中，仅8例(2%)被诊断为结直肠癌。大多数患者死于其他原因。只有年龄和合并症的严重程度是结肠镜检查5年内死亡的危险因素。

在一项符合结肠镜筛查条件的患者的年龄、预期寿命和合并症的决策分析研究中(即，之前10年中没有结肠镜检查)，作者发现在没有合并症的75-79岁的男性和女性中，挽救的生命年数分别为459和509，每100，000结肠镜检查；在有3种或3种以上合并症的患者中，无获益。

四、结肠镜检查

结肠镜检查并发症在老年患者中更为常见。在最近的一项审查中，65岁以上患者的复合不良事件(穿孔、出血、心血管或肺部并发症)发生率为25.9/1000结肠镜检查，80岁以上患者为34.8/1000结肠镜检查。总体而言，这些比率远高于文献中公布的结肠镜检查率。

65岁以上的患者发生穿孔的风险高30%，穿孔是该手术最严重的并发症。例如，有一个病例报道，一名患有严重心脏病的79岁男性接受了结肠镜检查以评估贫血，在出现严重憩室疾病的情况下出现乙状结肠穿孔，并在紧急手术中存活，但在手术后24小时内死亡。

不幸的是，没有一种筛查方法是100%完美的。加拿大的一项回顾性研究表明，对于基线结肠镜检查结果为阴性的患者，筛选后5年的癌症风险比一般人群低45%，筛选后10年的癌症风险比一般人群低72%。0.3-0.9%接受息肉切除术的腺瘤患者中报告了间隔期癌症。然而，在最近一项对1256名基线检查呈阴性5年后再次接受结肠镜检查的患者的研究中，第二次检查未发现癌症。

七、讨论

家长式作风不顾病人的意愿，只为他们的最佳利益着想。医生可以表现出被动的、非静止的家长式作风，不同意他的病人选择做某事，尤其是，当病人的选择不符合指南的要求的时候。患者医疗的另一种方法是共享决策。这涉及到合理考虑，以达成“满足患者最佳利益”的联合决定。医生应与病人一起审查结肠镜检查的风险和益处相关信息，并争取能达成共识。

【相关素材】略

【作者声明】本文编译自“New Guidelines for Cancer Screening in Older Patients”。