肝热气郁导致的便秘| 大柴胡汤【第100期】
今日练习
郭子光医案丨祝某，女，27岁，农民。
半月前因受凉感冒，出现恶寒发热，微汗出，头身疼痛，尤以四肢疼痛更甚，去当地医院诊治，服中西药物未效。更见心跳心累，口苦咽干，呕恶欲吐，于1975年11月11日来院就诊。
察其面色暗淡，精神欠佳，头围帕子，身着厚衣，有畏风之感，舌质淡、苔白，脉弦细而浮。此寒邪入里化热，少阳兼表，营卫失和之症。
方予____汤。（留言处写下您的答案）
服上方1剂症减，2剂而愈。
答案下期公布
上期答案：大柴胡汤
注：答案非唯一，仅供参考
上一期：经方临床医案练习【第99期】
上期原医案
张琪医案丨王某，男，42岁，某公司负责人，2004年8月19日初诊。
患者素有嗜酒史，1个月前突然上腹剧痛，夜间睡眠中痛醒，入某医院检查，经B超、CT确诊急性胰腺炎，给予抗生素及阿托品、止痛药，经1周治疗痛稍缓解，但仍时有上腹部剧痛，经家属要求为之会诊。
病患体消瘦，上腹痛，两胁彻后背，恶心，干呕，不欲食，体温38.5℃，大便秘，舌苔白燥，脉象弦数。经抗生素1周治疗，效不明显，病者要求中药治疗。据上述证脉分析，主证是大便秘，发热，舌苔燥，脉弦数，辨证为肝热气郁，胃腑实热内结。
方药如下：
柴胡25g 黄芩15g 大黄10g 枳实15g 半夏15g 赤芍药15g 牡丹皮15g 桃仁15g 金银花30g 连翘20g 甘草15g 生姜15g 大枣3枚
服药3剂，病人家属来询问，谓现大便已泻，所泻之便污秽稠黏，上腹痛大轻，体温36.4℃，病人现思食物，可否继服此方。嘱继服3剂观察，大便所下稠黏污秽乃热邪下行之兆，但未转溏，邪热仍未净，故宜继续下之。再服药3剂后，病人在家属陪同下，自行来门诊，谓大便不仅未再下泻，日仅一行，转为正常便，上腹胁肋后背痛均除，能进饮食，舌苔转润，脉弦滑。原方去大黄，恐苦寒伤胃，加陈皮10g，砂仁10g，继续调理而愈。此病人经7天静脉点滴极贵之抗生素，住院10余天花费数千元，未效，仅服中药数剂而愈，可见中药不仅疗效卓越，而且有俭廉之特点。
按语
张老用此方甚多，如病毒性肝炎、胃炎、肋间神经痛、胸膜炎，辩证属于肝胆气郁，胃腑实热内结，上焦气滞不通，此方皆有良好疗效。辨证着重一是胸胁胃脘痛胀，二是舌苔及脉象，三是大便秘，有的病例大便虽不秘，但下利黏滞不爽，亦可用此方加黄连5 -7g。病毒性肝炎分甲、乙、丙、戊型，不论何型，凡见上述证候，皆可用之，如胆红素高出现黄疸者，可加山棍子、茵陈、大青叶，谷丙、谷草转氨酶高者，可加五味子、虎杖、白花蛇舌草、败酱草。张老用此方治疗多种病症，实乃经方一方多用的具体体现。
小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，为治疗少阳病证之代表方剂。原文96条云：“伤寒五六日， 中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本方适用于伤寒中风，邪入少阳，枢机不利，半表半里之证。而李老选用此方治疗食管贵门失弛缓症又意在何处呢？其一，从病位来说，本病病在食管，属胃气所主，与肝脾相关。上开口于咽喉，下通于胃肠，为表里交界之通道，故食管病变恰归属于半袁半里之位。其二，患者以胸中苦满，吞咽困难，嘿嘿不欲饮食，胸中烦而不呕，大便秘结为主症。少阳经布于胸胁，胆气郁结则嘿嘿，气郁化火则扰心，且见胸中烦闷，此为少阳经输之证。淡红舌， 弦细脉为肝郁之征，脉象兼数为痰火内结；花剥苔乃胃气受损，阴液耗伤之象。正所谓有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。这恰是领悟经方的精髓所在。本方以小柴胡汤组方，柴胡与黄芩相配，一为疏泄胆气，一为清泄胆热，二药相配一疏一清和解少阳郁热，使气郁得达，火郁得发，为方中主药；半夏配生姜和胃降逆，化痰散结行气滞之郁；西洋参伍大枣、甘草健脾益气，生津润燥，助食物下行，润滑食管；蚕沙祛风除湿，活血解痉以利通降；桃仁活血破瘀，通关散结，与郁李仁相伍润肠通便，配合沉香降气炳原，通利三焦。李老以其敏锐的辨证思维，独特的遣方用药，在参详前贤的理论基础上不断丰富了中医理论，不仅继承了中医的精华，且形成了现代中医诊疗特色。
大柴胡汤
大柴胡汤为仲景群方中开郁泄火之第一方。由小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药而成，为少阳病兼里实的病症而设。因少阳病未解，故用小柴胡汤以和解少阳，又兼阳明里实，故去人参、炙甘草以免补中益邪。大黄配枳实，已具承气之功，以除阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。故加此三味，既可和营缓腹中急痛，又可通下热结，利气消痞，合为少阳兼里实两解之剂。本方最妙之处在于重用生姜，既能和胃止呕，又能以甘辛散上行之热牵制大黄峻猛速下之力，所以具有载药上行以和胃气的作用。总之，大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床经验证明，凡有气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛较急迫剧烈且多偏于胁腹两侧者，用之较佳。此方和“胆热脾寒”证之柴胡桂枝干姜汤，虽同为小柴胡汤之变方，但恰有寒热虚实鉴别之意。
此方在《伤寒论》中主治少阳阳明合病。往来寒热，心下痞硬急迫而拒按，呕不止，郁郁微烦，或发热汗出，呕吐下利。此外还可见大便不解、口干、不欲饮食、胸胁满痛拒按、烦躁、黄疸、头痛等症，舌象多见舌红、苔黄腻、黄燥，脉象多见弦数、弦滑有力。
[方药]
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗）生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘）
[用法]
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。（现代用法：水煎两次温服）。
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太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。(136)
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165)。