面瘫，您处理恰当吗？
临床医师常遇到急性周围性面瘫患者，虽然许多病例为特发性的（如 Bell 麻痹），但也有一些可明确的病因。周围性面瘫患者 85% 可有所恢复，并且约 70% 可几乎完全恢复。是最佳的治疗方案依赖于病因的明确，然而多数情况下急诊评估无法明确病因。
为此，来自哈佛大学医学院的 Nigrovic 教授及其同事讨论了周围性面瘫的诊治策略，尤其是在病因证据不足时如何处理周围性面瘫，文章发表在最新一期的 Annals of Emergency Medicine 杂志上。
诊治流程
周围性面瘫诊治流程如图 1
图 1 周围性面瘫诊治流程
病史及查体
最初的病史及查体应当明确面瘫为周围性还是中枢性的（见图 2）。由于前额部肌肉接受双侧皮质中枢支配，因此中枢性面瘫不累及前额。急诊临床医师还应当描述患者面瘫严重程度，严重面瘫是指静息状态面部不对称或患者用最大力闭眼时仍不能完全闭合眼睛，这类患者可能可从抗病毒治疗中获益。
图 2. 周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别。
明确周围性面瘫病因
当临床医师诊断周围性面瘫患者时，应当进行病史询问及查体来进一步明确病因。潜在病因包括中耳炎（尤其儿童多见）、面神经局部创伤、术后并发症、肿瘤、肉瘤病或重新激活的水痘-带状疱疹病毒感染膝状神经节（Ramsay Hunt 综合征）。
中耳炎、局部创伤及术后面瘫均可从病史中明确。肿瘤及肉瘤病极少仅表现为孤立性面瘫。听神经瘤是一种可导致面瘫的良性肿瘤，对于合并听力丧失、耳鸣或步态不稳者需考虑。对于伴单侧耳痛及疱疹者需考虑 Ramsay Hunt 综合征。
周围性面瘫还可为莱姆病的早期表现。莱姆病为蜱传播的疏螺旋体感染疾病，在流行地区，高达 25% 的周围性面瘫为莱姆病所致，且这类疾病的治疗与其他病因所致面瘫不同。因此，询问病史时需关注莱姆病风险高的临床因素，包括曾在高发季节到过流行地区、明确的游走性红斑病史及发生双侧面瘫（同时或先后发生）。大多数莱姆病患者否认前驱蜱咬伤史，部分患者存在前驱发热史。
若病因可明确，则应立即启动病因治疗。若无明确的病因，则临床医师应当考虑那些无法通过病史及体征明确的病因，如莱姆病及特发性面瘫等。
诊断
临床医师不需要血液学检查或者神经影像即可准确诊断孤立性 Bell 麻痹。莱姆病的诊断需要双重血清学检测。第一步为敏感的 ELISA 检测，若为阳性或模棱两可时，患者需要进行第二步免疫印迹确诊。少数莱姆病患者首次莱姆病血清学检测阴性后需要在 1～2 周后重复检测。
治疗
周围性面瘫的治疗目的主要为尽可能的恢复面神经功能。需要定期随访患者以调整治疗方案。
表 1 周围性面瘫的药物治疗与护眼治疗
（1）抗生素
在莱姆病发病率高的地区且流行季节发生的周围性面瘫患者应当在等待莱姆病血清结果时，经验性使用抗生素。多西环素由于其高效能及中枢神经系统渗透性高，可作为一线抗生素治疗。虽然对于小于 8 岁的儿童应当谨慎使用，但短程使用风险较低。对多西环素过敏或不耐受者，可使用 β-类酰胺类抗生素（如阿莫西林）。
约 75% 的莱姆病面瘫患者腰穿可发现脑膜炎改变（脑脊液细胞数升高），因此腰穿可指导治疗决策。但超过四分之一的莱姆病脑膜炎患者使用注射型抗生素时出现并发症，很可能与腰穿创伤有关。欧洲临床试验显示口服多西环素与注射型抗生素疗效相当。
（2）激素
成人在面瘫发生三天内启动激素治疗可增加恢复概率、缩短恢复期并减少面肌痉挛。一项旨在明确激素在儿童面瘫患者中的作用的临床试验正在进行。我们也根据成人的数据推荐对孤立性面瘫的儿童患者可使用激素治疗（见表 1）。
激素应当在面瘫发病 3 天内启用，3 天后使用激素的获益不明确，但对于发病超过 3 天的严重面瘫患者，临床医师也可使用激素。激素选择中我们推荐对成人使用甲强龙冲击治疗，对儿童使用泼尼松或泼尼松龙 2 mg/kg*10 天。
对高度怀疑莱姆病所致面瘫患者不应使用激素。
（3）抗病毒药物
由于周围性面瘫可能于单纯疱疹病毒感染相关，且从临床表现上不易与其他类型的周围性面瘫相区别，因此抗病毒治疗被推荐用于周围性面瘫。根据最近的研究结果，对严重 Bell 麻痹患者，在使用激素的同时也建议使用抗病毒治疗。我们推荐仅对于严重面瘫患者才使用抗病毒治疗。
（4）护眼治疗
周围性面瘫可导致患者无法正常眨眼，角膜易干燥、易受伤，甚至可能出现角膜溃疡。因此，所有周围性面瘫患者均应在清醒时每小时使用人工泪液。若患者无法完全闭眼，可间断地人为闭合眼睑以刺激眨眼，并夜间入睡时佩戴眼罩。
结论
急性周围性面瘫患者非常常见，临床医师应当尽快予以恰当的初始治疗以促进恢复。对于高风险莱姆病患者，应当在等待莱姆病检测结果时即启动抗生素治疗。其他所有患者均应使用激素治疗，对于严重面瘫者还应使用抗病毒治疗。