1. 血压高于 180/120 mmHg 就是高血压急症？高血压急症是指血压突然和显著升高，一般超过 180/120 mmHg，伴有重要脏器功能不全表现（心、脑、肾、大动脉等）。若血压水平偏高，未达上述标准，但对靶器官功能影响重大，也应视为高血压急症。若血压升高，但没有脏器功能不全表现，不应视为高血压急症。仅针对血压：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明；BNP 的阳性预测值只有 0.66，房颤、房扑；肺部感染；肾功能不全等均可引起其非特异性升高。且 BNP 诊断阈值受年龄、BMI 影响。临床需注意鉴别。肌钙蛋白具有器官特异性但不具有疾病特异性，凡是引起心肌细胞损伤的疾病均可导致肌钙蛋白升高。如心力衰竭、慢性肾功能不全、严重感染、肥厚性心肌病、肺栓塞、高血压急症、休克、应激性心肌病、主动脉狭窄、主动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血等均可引起肌钙蛋白水平非特异性升高。小于 50 岁的患者，D-二聚体常以 500 ug/L 为界值：小于 500 ug/L 为阴性，大于 500 ug/L 为阳性；对于 50 岁以上患者，D-二聚体界值需进行年龄校正：年龄 * 10 ug/L。妊娠期患者 D-二聚体会有不同程度升高，多在产后 4～6 周恢复。50% 孕妇 20 周时 D-二聚体会大于 500 ug/L。
指南推荐用于慢性心衰治疗的 β 受体阻滞剂主要有 3 种：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。区别如下：
美托洛尔药效相对弱，容易耐受。起始量 12.5～25 mg qd；目标量 200 mg qd；
比索洛尔选择性更高，持续时间更长，药效相对强，可 1/4 加量，起始量 1.25～2.5 mg qd；目标量 10 mg qd；
卡维地洛有 α1 受体阻断作用。起始量 5 mg bid；目标量 25 mg bid（体重小于 85 kg）/50 mg bid（体重大于 85 kg）。
7. 氯吡格雷半衰期是 8 小时，为什么不是 bid 或者 tid 服药？因为氯吡格雷与血小板受体结合不可逆，即使药物代谢完全，受体仍相结合，抑制作用持续存在，直至产生新的血小板。故每日一次服药即可。8. ACEI 用药后引起肾功损伤，还能继续用吗？
虽然肌酐升高是一过性的（通常 2 周到 4 周），但如果升高超过了用药前基线水平的 30%，最好还是暂时减为半量，并找找引起肌酐升高的其他原因（如是否应用肾毒性药物、是否血压太低，肾脏灌注不足、是否同时在应用利尿剂，血容量不足等）。
若肌酐水平升高超过了用药前基线水平的 50%，就需要立即停药。
9. 男，64 岁，缺血性心肌病，上 1 层楼气促，HR 82 次/分，BP 102/62 mmHg，NT-proBNP 726 pg/mL。EF 26%。药物：厄贝沙坦 150 mg qd；美托洛尔缓释片 23.75 mg qd；螺内酯 20 mg qd。
慢性心衰患者，应优选 ACEI，不能耐受 ACEI 者，考虑应用 ARB。
且不是所有 ARB 药物均有改善心衰预后证据，临床证据较充分的 ARB 主要有坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦。
因此，本病例不应处方厄贝沙坦。
10. 老年男性，76 岁，因气促 1 天入急诊科。既往「高血压」，嗜烟。查体：BP 176/110 mmHg，R 30 次/分，HR 102 bpm。营养中等；端坐呼吸。双肺闻及干湿啰音。指尖血氧 90%（低流量吸氧）。辅助检查：血肌酐 156 umol/L；白细胞 12.4 * 10^9/L，N 86%；NT-proBNP 2000 ng/L。1. 年龄：大于 75 岁，截断值大于 1800 ng/L；3. 影响因素：肾功能不全（ 156 umol/L）；感染可能（白细胞高）。
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投稿：wangliya1@dxy.cn
