脑梗死后皮质层状坏死二例并文献复习
急性脑梗死是最常见的卒中类型，占我国卒中的69.6%～70.8%[1]。急性脑梗死后合并皮质层状坏死临床较少见，因皮质层状坏死MR呈T1加权成像高信号而易被误诊为梗死后出血。
作者总结2例成人脑梗死后皮质层状坏死的临床资料，并结合相关文献进行讨论，以期提高对脑梗死后皮质层状坏死的认识。
患者1男，57岁。因“头晕，反应迟钝18d”于2019年12月19日入诊广州医科大学附属第六医院神经内科。
入院前18d患者于安静状态下无明显诱因突发头晕，此后家人发现患者反应迟钝，记忆力减退，症状持续不缓解，遂来本院就诊。患者既往身体健康。吸烟30余年，10～20支/d，未戒烟。
入院体格检查:体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压130/75mmHg，心、肺、腹体格检查无异常。
神经专科检查:简易智力状态检查量表评分22分，余未见明显异常。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)分0分。实验室检查如血常规、粪便及尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血同型半胱氨酸以及动态心电图、胸部X线片、腹部超声均正常。颈动脉彩色多普勒超声:双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块。
头部MRI平扫+增强+MR血管成像(MRA)+MR静脉成像:左侧颞枕叶亚急性脑梗死伴皮质层状坏死，增强可见强化；左侧大脑中动脉分支狭窄，MR静脉成像未见异常(图1,2)。
诊断:脑梗死(左侧颞枕叶，亚急性期，大动脉粥样硬化型)；左侧大脑中动脉上干狭窄。予以阿司匹林(100mg,1次/d)、阿托伐他汀(20mg,1次/晚)及尼麦角林(20mg,3次/d)治疗，症状改善出院。出院3个月后随访，患者简易智力状态检查量表评分29分，较前明显改善。
患者2男，67岁。因“左侧肢体乏力伴言语不清1d”于2020年5月17日入诊广州医科大学附属第六医院神经内科。
入院前1d患者于活动中突发左侧肢体乏力，左上肢上举力弱、左下肢稍拖曳，伴言语不清及头晕，症状持续不缓解。既往有心房颤动及慢性阻塞性肺疾病史；吸烟30余年，20支/d，未戒烟。
入院体格检查:体温36.5℃，心率101次/min，脉搏94次/min，呼吸20次/min，血压130/75mmHg。心律不齐，心房颤动节律。肺腹检查无异常。意识清楚，言语欠清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧巴宾斯基征(+)，左侧肢体指鼻实验、跟膝胫动作欠稳准，余检查未见异常。NIHSS评分4分。
实验室检查结果:低密度脂蛋白胆固醇3.61mmol/L，血常规、糞便及尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血同型半胱氨酸均正常。
颈动脉彩色多普勒超声:双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块(多发)；心电图:快速型心房颤动；心脏彩色多普勒超声:双侧心房增大，二尖瓣反流(轻)，三尖瓣反流(中)，主动脉瓣退行性变，左心室收缩功能减低；胸部X线片示主动脉硬化。
5月21日头部MRI+MRA:右侧额岛叶急性脑梗死；头部MRA示右侧椎动脉纤细，考虑正常变异。
诊断:急性脑梗死(右侧额岛叶，心源性栓塞型)；阵发性快速型心房颤动；高脂血症。予以华法林(3mg,1次/d)、阿托伐他汀(20mg,1次/晚)、比索洛尔(2.5mg,1次/d)、丁苯酞胶囊(0.2g,3次/d)及静脉滴注依达拉奉(30mg,2次/d)治疗，症状明显改善，出院时言语清晰，左侧上下肢肌力Ⅴ级，仍有左侧轻度面瘫，NIHSS评分1分。出院2个月后随访，复查头部MRI(7月17日)，示右侧额颞岛叶脑梗死治疗后转归，伴皮质层状坏死。复评NIHSS评分0分。
讨论
皮质层状坏死由Sawada等[2]于1990年在对1例缺氧性脑病患者的MR研究中最先提出，在缺氧性损伤后的早期，MRT1加权成像显示大脑皮质有高信号区域分布，并在壳核中弥散，反映了皮质坏死和壳核坏死。
皮质层状坏死病因多种多样，目前文献报道较多的病因有脑梗死[3,4]、低血糖脑病[5]、癫痫发作[6,7]、偏头痛性脑梗死[8,9]等。
关于皮质层状坏死的机制，有研究表明，皮质层状坏死是广泛缺氧所致的泛坏死，泛坏死引起蛋白质降解，高浓度的蛋白质及其他大分子物质通过限制水分子的运动引起MRT1弛豫时间缩短，表现为T1加权成像皮质线样高信号，反应性胶质细胞增生和富脂肪巨噬细胞的沉积也参与其发生机制[10]。
皮质层状坏死的特征是大脑皮质的选择性延迟性坏死，损伤涉及所有细胞成分，包括神经细胞、神经胶质细胞和血管，并导致泛坏死的局灶性皮质带，可在亚急性或慢性减少能量供应的晚期阶段检测到[11]。
Siskas等[12]及Komiyama等[13]在对多例脑梗死患者的连续MRI研究中发现，在MRT1加权成像上可观察到皮质高信号病变，组织学检查表明其为“皮质层状坏死”，无出血或钙化，这种T1加权成像的皮质高信号病变约在脑梗死后2周开始出现，在1～2个月时最明显，然后逐渐消退，但偶尔会持续长达1.5年。本组患者1在起病时未及时就医，导致最初的影像学资料缺失，发病18d时首诊，在其发病20d时完善了头部MRI检查，扩散加权成像示左侧颞枕叶稍高信号，头部MRA示左侧大脑中动脉分支狭窄，供血范围与病灶区相对应，提示为亚急性期脑梗死；同时可见左侧颞枕叶T1加权成像沿皮质分布的线样高信号，提示为脑梗死后皮质层状坏死，2d后增强MR显示左侧颞枕叶病变部位不同层面病灶边缘皮质强化，提示有局部血-脑屏障破坏。
患者2在发病2d时T1加权成像并无高信号，而在发病2个月后MRT1加权成像显示右侧额岛叶病灶边缘皮质线样高信号，提示为脑梗死后皮质层状坏死改变。这2例患者在MRT1序列皮质高信号的出现时间均与文献报道相一致。根据文献报道，皮质层状坏死也会出现强化表现，其病灶强化在1～2个月时显著，第3个月起强化逐渐消退[12,13]。
本组患者1发病22d时可见病灶处皮质线样强化，较文献报道的1～2个月时强化出现的时间略早，提示强化可以早至发病后3周左右。
患者2在起病2个月后复查头部MRI发现皮质层状坏死，但患者未同意进一步行增强检查，无法明确是否存在强化。
Cannella等[14]对14例急性脑梗死患者的MRI研究发现，所有表现出皮质坏死病变的患者在扩散加权图像上均显示出扩散受限，而在表观扩散系数图上显示低信号，并认为扩散加权成像皮质高信号改变可能是皮质层状坏死的唯一征象。
本研究中患者1在发病20d完善头部MR检查时已过脑梗死急性期，但扩散加权成像仍可见左侧颞枕叶皮质稍高信号；患者2在急性期发病2d时头部扩散加权成像呈现右侧额岛叶皮质弥散受限，发病2个月后随访发现皮质层状坏死现象，提示早期的皮质扩散加权成像高信号有可能在后期出现皮质层状坏死。
目前，关于皮质层状坏死的研究多见于个案报道，有研究者认为，皮质层状坏死的出现可能与患者预后不佳相关。李进伟等[15]报道1例狼疮脑病患者，在3个月内连续出现3次脑梗死，其中2次出现皮质层状坏死，认为皮质层状坏死可能是狼疮脑病预后不良的影响因素之一。
王朝晖和赵金勇[16]通过对22例脑梗死后皮质层状坏死患者进行回顾性分析，发现5例在33个月的观察期内病变范围扩大或出现了新的病灶，认为皮质层状坏死可能提示预后不佳。本组2例脑梗死患者预后均较好，可能与其脑梗死面积较小、范围较局限有关。笔者认为，影响患者预后的因素较多，主要与原发病因及脑组织损伤的部位、范围及程度有关，皮质层状坏死与患者预后的关系尚需进一步研究。
在影像学方面，因脑梗死后皮质层状坏死和脑梗死后出血转化均会在CT上出现梗死区高密度改变及MRT1加权成像高信号改变，因此需要对二者进行鉴别。出血转化是指脑梗死后首次头部CT或MRI未发现出血，再次头部CT或MRI检查发现颅内出血，或根据首次头部CT或MRI可以确定的出血性梗死[17]。目前临床研究使用较多的脑梗死后出血转化分型为欧洲急性卒中协作研究分型方法[18]，该分型将脑梗死后出血转化分为出血性脑梗死及脑实质出血两种，因PH一般出血量较多且有占位效应，相对容易鉴别。
脑梗死后皮质层状坏死主要需要与出血性脑梗死这一类型相鉴别，HI可再分为HI1及HI2两个亚型，HI1型指沿梗死灶边缘的小点状出血，在CT上表现为低密度梗死区内的小点状高密度影，MRT1加权成像可见在低信号的梗死区内点状高信号。HI2型指梗死区内片状无占位效应出血或多个融合的点状出血，在CT上表现为低密度梗死区内的小片状高密度影或多个融合的点状高密度影，MRT1加权成像可见低信号的梗死区内片状或融合点状高信号，无脑皮质层状分布特点。
而脑梗死后皮质层状坏死多发生在近皮质的病灶，在CT上可见沿脑回分布的高密度影，MRI表现为在T1加权成像上皮质呈边界清楚的线样高信号。
综上所述，脑梗死后皮质层状坏死在亚急性期显示皮质线样分布的T1加权成像高信号改变，这是皮质层状坏死的特殊影像学特征，结合临床，可以与出血性脑梗死鉴别。提高对皮质层状坏死影像学特征的认识有助于指导临床后续治疗。
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文献出处：张忠胜,石喆.脑梗死后皮质层状坏死二例并文献复习[J].中国脑血管病杂志,2021,18(01):61-64.