潘杰：颈动脉次全闭塞的治疗选择

目前，临床上对于颈动脉次全闭塞的概念较为模糊。干预时机的把握是临床医师关注的重点。2020年12月18～19日，“乐真”血管论坛上，来自复旦大学附属上海市第五人民医院血管外科潘杰教授通过实际病例分析，详解对于颈动脉次全闭塞患者，临床治疗方式该如何选择。

CAPO病变处理思路什么是颈动脉次全闭塞

临床上，对于颈动脉次全闭塞的表述有“Pseudo-Occlusion、Incomplete Occlusion、Near Occlusion、Subtotal Occlusion、String Sign”等多种多样，名称不统一，概念尚模糊。

2005年AJNR的一篇文章，总结了造影的诊断标准，具体包括以下4个要素：Delayed Time Of Contrast Arrival（指的是ICA造影剂充盈缓慢，这种缓慢往往对比的是同侧ECA）；Evidence Of Collaterals（侧支循环的建立，可来源于Willis环或ECA系统的代偿）；ICA-to-ICA Comparision of Diameter Reduction（与对侧ICA比较，管径变细）；ICA-to-ECA Comparison of Diameter Reduction（与同侧ICA比较，管径变细）。

术前评估

术前需要做好详实的评估。评估远端管腔是否完全塌陷、远端管腔内病变成分。颈动脉闭塞和假性闭塞有时就在一线之间，甚至我们一直认为的“金标准”也可能不准。优秀的超声检查是对造影的有效补充和纠正。另外，HRMRI对于术前的判断也极为重要：几乎可以印证所有的斑块、血栓结构；能够很好地鉴别血栓的不同时期；对于慢血流也有独到的鉴别能力。

ICA慢性闭塞的分型

对于有症状的颈内动脉慢性闭塞（COICA），根据其影像学进行分型^[1]，辅助指导腔内血运重建的有效性与安全性。

---

图1. COICA分型

---

颈动脉次全闭塞是否需要外科或介入治疗？

无症状重度狭窄（70％～99％狭窄），指南明确建议手术或介入治疗。狭窄度99％～100％的情况，指南是建议药物治疗，而非手术或介入治疗。证据级别为Ⅲ级，C级证据。当时的大样本RCT是排除次全闭塞的。

新的循证依据

系统回顾^[2]提示，对于颈动脉次全闭塞，指南推荐的BMT（最佳药物治疗）疗效明显劣于CAS或CEA。但是，CEA与CAS两种方式之间没有显著性差异。

2019年复旦大学附属中山医院血管外科郭大乔教授团队的相关研究^[3]也发现，单纯BMT治疗远期预后不如CEA或CAS。对于颈动脉次全闭塞的患者，CAS和CEA围手术期和远期随访中未见明显差异。

如何选择治疗方式？

对于颈动脉次全闭塞的患者，选择何种治疗方式，目前尚无指南和共识。症状是干预的主要指征：BMT治疗下仍有TIA、卒中、认知功能障碍等；结合神经影像学检查，如：DSA证实侧支循环代偿不充分，脑血流测定相关区域低灌注等。

具体治疗，应结合病情选择有效治疗方式：

CEA：颅外段手术效果确切，高位狭窄难以处理；

CAS：综合介入手段；MO.MA近端保护的使用；

复合手术方式：首先切除复杂的斑块结构，然后造影观察远端情况，必要时辅以支架植入，优势在于可最大限度避免远端栓塞风险。

病例分享

病史资料（男性，55岁）

现病史：因“头晕2月，加重伴语言功能障碍1月”入院。表现为无法阅读和书写、少语，无偏瘫。

查体：血压正常，伸舌居中，肌力正常。

外院CTA：左侧颈内动脉C1段接近闭塞。

MRI：双侧多发脑梗死，多发急性期病灶。

脑灌注成像：左侧大脑半球灌注减低（CBF降低，TTP和MTT延长）：右侧大脑半球TTP 19.1±1.6 s，MTT 5.8±1.2 s，rCBF 27.7±10.9 ml/100g/min；左侧大脑半球TTP 23.1±1.3 s，MTT 6.8±1.1 s，rCBF 18.6±9.3 ml/100g/min。左侧颈内动脉C1段管腔闭塞，C2～C6段及左侧大脑中动脉重度狭窄，局部闭塞可能。

术前DSA：左侧颈内动脉线样征，造影剂充盈缓慢。

治疗过程

治疗方案：单纯外科手术CEA，不适合该患者。单纯介入治疗CAS、取栓，后期可能存在问题。所以，考虑对该患者采用复合手术。拟全麻下，CEA+3F fogarty导管取栓。

术后诊断：左颈内动脉重度狭窄，COVID 19下继发急性血栓形成。

术后复查：术后3月颈动脉CTA显示左侧颈内动脉血流通畅，重建效果较为满意。

小　结

从技术层面而言，颈动脉次全闭塞的干预是可行，但需严格把握适应证。治疗策略宜权衡利弊，以降低围手术期并发症，特别要注意预防小卒中和高灌注的发生。颈动脉次全闭塞的外科和介入治疗，尚需要更充分的循证医学证据。

参考文献

[1] Hasan D, Zanaty M, Starke RM, et al. Feasibility, safety, and changes in systolic blood pressure associated with endovascular revascularization of symptomatic and chronically occluded cervical internal carotid artery using a newly suggested radiographic classification of chronically occluded cervical internal carotid artery: pilot study. J Neurosurg. 2018 May 1:1-10. DOI: 10.3171/2018.1.JNS172858. Epub ahead of print. PMID: 29775153.

[2] Armelle Meershoek, Evelien de Vries, Duco Veen, et al. Meta‐analysis of the outcomes of treatment of internal carotid artery near occlusion. British Journal of Surgery, 2019:106(6):665-671. DOI: 10.1002/bjs.11159.

[3] Xue S, Tang X, Zhao G, et al. A Systematic Review and Updated Metaanalysis for Carotid Near-Occlusion. Ann Vasc Surg. 2020 Jul;66:636-645.e3. DOI: 10.1016/j.avsg.2019.10.093. Epub 2019 Nov 7. PMID: 31706996.