新冠病毒感染 糖皮质激素用还是不用？
新冠肺炎（COVID-19）的暴发威胁人类健康，目前尚无经证实的特效治疗药物。虽然严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）疫情期间曾广泛使用糖皮质激素，但是其有效性仍然具有广泛争议。2020年4月，中国学者发表在《J Infect》的一项系统评价和Meta分析，考察了糖皮质激素治疗对冠状病毒感染患者的作用。
SARS-CoV-2是一种新型高度多样化的、包膜的、阳性的、单链RNA病毒，可引起包括发热、疲劳、干咳、肌痛、呼吸困难等一系列症状。有证据表明，SARS-CoV-2的人传人传播方式，是由咳嗽或打喷嚏引起的呼吸道飞沫传播。目前还没有针对新冠病毒的疫苗或有效的抗病毒治疗药物。因此，尽快确定药物治疗方案对应对COVID-19暴发而言至关重要。
糖皮质激素对炎症因子有很好的抑制作用，常用作病毒性肺炎的辅助治疗。糖皮质激素的主要抗炎作用是抑制大量的促炎基因，这些促炎基因编码细胞因子、趋化因子、细胞粘附分子、炎症酶和受体，以解决炎症过程和恢复体内平衡。
然而，关于糖皮质激素作用的临床研究结果仍然存在争议。一项回顾性分析表明，绝大多数SARS患者使用糖皮质激素，得到满意结果。但在一项针对MERS患者的回顾性、观察性研究的结果显示，接受糖皮质激素治疗的患者更可能需要机械通气、血管加压药和肾脏替代治疗。
发表在《J Infect》的该项系统评价和Meta分析中，研究者旨在进一步评估糖皮质激素对冠状病毒感染患者的影响。
研究者通过综合文献检索，检索了自2002年1月1日至2020年3月15日的文献。检索数据库为Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网（CNKI）。研究中的所有统计学分析都使用stata14.0进行。
本Meta分析总共纳入了15项研究中的5270名患者。结果表明，危重患者更可能需要糖皮质激素治疗（风险比RR，1.56；95% CI，1.28～1.90；P＜0.001）。
然而，糖皮质激素治疗与较高的死亡率（2.11；1.13～3.94；P=0.019）、较长的住院时间（加权平均差WMD，6.31；95% CI，5.26～7.37；P＜0.001）、较高的细菌感染率（RR，2.08；1.54～2.81；P＜0.001）、低钾血症（RR，2.21；1.07～4.55；P=0.032）而非高血糖（1.37；0.68～2.76；P=0.376）或低钙血症（1.35；0.77～2.37；P=0.302）相关。
重症患者更可能需要糖皮质激素治疗。糖皮质激素的使用与新冠肺炎患者死亡率增加相关。
在临床上，糖皮质激素广泛应用于重症肺炎的对症治疗。然而，对于COVID-19患者是否应该使用糖皮质激素治疗，一直存在着相当大的争议。
本项系统评价和Meta结果表明，病情严重的患者更可能需要糖皮质激素治疗。这一点在SARS-CoV-2感染患者和SARS-CoV感染患者的亚组中都观察到了类似的结果。糖皮质激素的主要作用是抗炎和抑制免疫反应。在炎症早期，糖皮质激素可减少毛细血管扩张、炎性细胞渗出、白细胞浸润和吞噬作用。在晚期，糖皮质激素能抑制毛细血管和成纤维细胞的过度增殖。此外，糖皮质激素通过与受体结合，抑制核转录因子-κB（NF-κB）信号传导，进一步抑制炎症因子的转录和翻译。这些解释了为什么冠状病毒感染的重症患者更需要糖皮质激素治疗。
本项系统评价和Meta结果还表明，糖皮质激素的使用与冠状病毒肺炎患者的死亡率增加相关，这无疑又给临床医生的选择带来了许多不确定。
看来新冠病毒感染患者糖皮质激素用还是不用，目前仍然不是一个容易回答或能简单处理的临床问题！未来研究或仍需进一步明确其因果关系，确定哪些患者及什么样的治疗时机使用糖皮质激素才能提高治愈率，才能让新冠肺炎患者最终获益。
（选题审校：黄振城 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
J Infect. 2020 Apr 10;S0163-4453(20)30191-2
The Effect of Corticosteroid Treatment on Patients With Coronavirus Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32283144