指南摘译｜2020年英国胃肠病/肝病学会指南：肝硬化腹水管理
在英国，约55%的成人腹水患者是由肝硬化所致。腹水是肝硬化疾病进展的重要标志，约20%的肝硬化患者首发临床表现为腹水，诊断为腹水后第1年的病死率可达20%。近年来，肝硬化腹水领域的研究取得了重大进展。为此，由英国胃肠病学会与英国肝病研究学会联合制定了本部指南，旨在回顾当前研究证据，以指导肝硬化腹水的临床诊治。本部指南专家委员会全面检索文献，系统分析了腹水患者的诊断方法、自发性细菌性腹膜炎、利尿剂使用、腹腔穿刺、人血白蛋白使用、经颈静脉肝内门体分流术和β受体阻滞剂使用等方面的系统评价研究、前瞻性和回顾性的原创性研究、专家意见以及一些病例报道，最终作出了具体推荐意见。本指南根据“证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）系统”（表1）评估证据质量。
1新发腹水的诊断性腹腔穿刺
推荐意见：
（1）推荐对所有新发腹水患者均行诊断性腹腔穿刺。（B1）
（2）初步的腹水常规检查应包括腹水总蛋白和血清-腹水白蛋白梯度。（B1）
（3）根据初步的腹水常规检查结果，考虑对新发腹水患者检测以下指标：细胞学、淀粉酶、脑利钠肽和腺苷脱氨酶。（B2）
2自发性细菌性腹膜炎（SBP）
推荐意见：
（1）对于入院时伴有腹水的肝硬化患者，应尽快行诊断性腹腔穿刺，以排除SBP的可能。（B1）
（2）对于存在消化道出血、休克、发热或其他全身炎症表现、消化道症状、肝性脑病以及肝、肾功能恶化的患者，应行诊断性腹腔穿刺。（B1）
（3）腹水中性粒细胞计数＞250个/mm3仍是诊断SBP的金标准，其计数结果可通过显微镜下直接计数或使用流式细胞仪对细胞进行自动计数和分类来获得。（B1）
（4）如怀疑腹水患者存在SBP，应于抗生素使用前，床旁抽取腹水后直接注入血培养瓶进行腹水培养。（B1）
（5）启动经验性抗感染治疗前，应充分考虑SBP的来源（社区获得性或医源性）、感染的严重性以及当地的细菌耐药特征。虽然关于头孢噻肟应用的研究已较为广泛，但抗生素的选择仍应以当地的细菌耐药特性及其针对性的治疗方案为指导。（B1）
（6）对于治疗效果欠佳或怀疑继发性细菌性腹膜炎的患者，应在开始治疗48 h后行第2次诊断性腹腔穿刺，以评估抗生素的疗效。（C2）
（7）对于肝硬化伴腹水且存在消化道出血的患者，应进行预防性抗感染治疗（头孢噻肟虽已被广泛研究，但仍以当地的细菌耐药数据为指导），以预防SBP发生。（A1）
（8）对于SBP治愈后的患者，应考虑使用诺氟沙星（400 mg，1次/d）、环丙沙星（500 mg，1次/d，口服）或复方新诺明（磺胺甲噁唑800 mg，1次/d和甲氧苄啶160 mg，1次/d，口服）进行治疗，以防止SBP再次进展。（C2）
（9）对于腹水蛋白浓度＜1.5 g/dl的高危患者，应给予SBP的一级预防。然而，应与患者说明预防性治疗的潜在风险与收益以及存在的不确定性。（C2）
3限制钠盐摄入
推荐意见：
（1）肝硬化伴腹水患者应适当限制钠盐摄入量，每日钠盐摄入量不超过5~6.5 g（87~113 mmol钠）。换而言之，烹饪时不另加额外的食盐，同时应避免摄入加工过的食品。（B1）
（2）肝硬化伴腹水患者应接受限盐教育。（C1）
4利尿剂
推荐意见：
（1）对于首次出现中度腹水的患者，建议应用螺内酯单药治疗（起始剂量为100 mg，最高可增加至400 mg）。对于复发性重度腹水的患者，如需更快速的利尿效果（例如住院患者），推荐使用螺内酯（起始量100 mg，最高至400 mg）联合呋塞米（起始量40 mg，最高至160 mg）治疗。（B1）
（2）所有启动利尿剂治疗的患者都应监测不良反应。多数因利尿剂引起的不良事件均需停药或减少药物剂量。（C2）
（3）对于在利尿剂治疗期间出现低血容量性低钠血症的患者，应停用利尿剂并注射生理盐水扩容。（C2）
（4）对于临床高血容量性且伴有严重低钠血症（血钠＜125 mmol/L）的患者，应限制每日液体摄入1~1.5 L。（C2）
（5）对于有严重临床症状的急性低钠血症患者，应使用高渗氯化钠（3%）缓慢纠正血清钠浓度。（C2）
（6）在个体化治疗基础上，米多君可考虑用于治疗顽固性腹水。（C2）
5大量腹腔穿刺抽放腹水（LVP）
推荐意见：
（1）诊断或治疗性腹腔穿刺术前应获得患者的知情同意。（C1）
（2）建议在超声引导下行LVP，以降低不良事件发生风险。（C2）
（3）肝硬化伴腹水患者行诊断或治疗性腹腔穿刺前，应常规检测患者的凝血酶原时间和血小板计数，不建议输注血液制品。（B1）
6人血清白蛋白溶液的使用
推荐意见：
（1）当腹腔穿刺抽放腹水的体积＞5 L时，每抽放1 L腹水同时给予输注8 g人血白蛋白（20%或25%溶液）。（A1）
（2）对于慢加急性肝衰竭患者或腹腔穿刺抽放腹水后出现急性肾损伤的高风险患者，即便放腹水的体积＜5 L时，每抽放1 L腹水也可给予输注8 g人血白蛋白（20%或25%溶液）。（C2）
（3）对于SBP患者，若血清肌酐水平已存在升高或血清肌酐水平进行性升高，建议在诊断后6 h内输注人血白蛋白1.5 g/kg，并在第3天再输注人血白蛋白1 g/kg。（C2）
7经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
推荐意见:
（1）顽固性腹水患者应考虑行TIPS治疗。（A1）
（2）对于年龄＞70岁、血清胆红素＞50 μmol/L、血小板计数＜75×10^9/L、MELD评分≥18分、存在肝性脑病、活动性感染或肝肾综合征的患者，应慎重考虑TIPS治疗。（B1）
8脐疝
推荐意见：
患者应与多学科团队（包括：内科医生、外科医生和麻醉科医生）共同讨论决定脐疝修补术的适用性和时机。（C1）
9肝性胸水
推荐意见：
（1）经过多学科小组讨论后，肝性胸水患者应考虑行TIPS治疗。（C1）
（2）对于未接受TIPS治疗或肝移植评估的肝性胸水患者，应考虑其他姑息性干预措施。（C1）
10非选择性β受体阻滞剂（NSBB）和腹水
推荐意见：
（1）顽固性腹水不应被视为NSBB的禁忌证。（B1)
（2）顽固性腹水患者服用NSBB后应密切检测；如出现低血压或急性/进行性肾功能不全的患者，应减量或停药。（B1）
11自动低流量腹水泵
推荐意见:
只有在临床管理、审查或研究条件健全的特殊情况下，才应考虑自动低流量腹水泵。（C2）
12姑息治疗
推荐意见：
对于未接受肝移植评估的顽固性腹水患者，建议转为接受姑息治疗。除反复LVP外，还应考虑对顽固性腹水患者进行姑息性干预措施。（C1）
13关于未来腹水相关研究的建议
推荐意见：
（1）应进行大样本随机对照试验评估抗生素对肝硬化腹水患者SBP二级预防的角色。
（2）应进行大样本随机对照试验评估米多君在腹水管理中的作用。
（3）应评估失代偿期肝硬化伴腹水患者长期使用人血白蛋白的成本效益。
（4）应评估营养干预在腹水管理中的作用。
（5）应进行大样本随机对照试验探讨长期使用卡维地洛在无高危食管静脉曲张的顽固性腹水患者中的疗效。
（6）比较TIPS与其他干预措施在肝性胸水管理中的作用。
（7）评估自动低流量腹水泵的成本效益及其对顽固性腹水患者生活质量的影响。
（8）应进行随机对照试验评估长期腹腔引流姑息治疗肝硬化伴顽固性腹水患者的有效性和安全性。
高方博, 白朝辉, 林苏, 等. 《2020年英国胃肠病学会与英国肝病学会指南：肝硬化腹水管理》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(2): 302-303.
本文编辑：王莹
公众号编辑：邢翔宇
权威发布｜中国肝癌多学科综合治疗专家共识
权威发布｜原发性肝癌二级预防共识（2021年版）