晚 8 点，我已经接诊了五个重病人，还被护士长拉去抢修留观室那台老旧的心电图机。这会儿刚空下来，吃了口昊哥送来的煎饼果子。才刚吃上，诊间的门又被敲响了。推门走进来的，是一个瘦弱的老年女性。我认得她——医院门口卖煎饼果子的桂姨。经过一番简单的问诊，我得知她四个月前开始出现夜间盗汗和潮热的症状，但并无实质性发热，也没有其他明显不适。到这里，我以为这是一例心理因素引起的失眠病例。但接下来疾病的进展及诊断，却超出了所有人的预料...这个患者是我们的老熟人，十年前开始在医院门口支摊儿，专卖煎饼果子。作为一个 78 岁的老年女性患者，她的身体不算太差。我瞥了一眼过往的就诊记录：2 型糖尿病，服药控制，控制佳；高血压，服药控制，控制佳；房颤发作史，目前服药控制。根据以往的经验，这反而有点像典型的围绝经期症状。但她已经 78 岁，早就是过来人了，所以这些症状显然也不是激素变化导致的。我接着问患者，长期以来是否出现过其他不适。毕竟，4 个月的病程，怎么看都像不是一件小事。「两个月前开始掉体重，吃也没少吃，没怎么运动，但每天体重都掉一点，到今天，差不多掉了十几公斤。」老年女性，无明显诱因下眠差、潮热、盗汗，体重快速丢失，我心里不由得咯噔一下，隐隐觉得并不简单。我先给患者做了个全身的体格检查，没发现异常。但如果真如我想的那样，这显然不是一个急诊前夜班可以解决的问题，我开了个血细胞常规和全套血生化，让她明天拿着结果再来内科门诊找我一趟。第二天下午，患者如约来了门诊。我看了眼昨天开出的检查：尿素氮 18.8mmol/L↑（1.8～7.1mmol/L），肌酐 388mmol/L↑（44～133mmol/L），血细胞常规还提示了一个中度贫血。很显然，患者的肾出现了一些问题：正常的肾小球滤过是代谢产物排泄的主要方式，尿素、肌酐等含氮类废物都经此滤过，而她的肾小球滤过功能明显受损。之后，她的 24 小时尿蛋白定量提示「尿蛋白 」，含量是正常上限的 40 倍。我翻了翻她递过来的一摞单子，明明 2 个月前的体检报告只提示了一个轻度贫血，尿素氮和肌酐都还在正常范围。这时候，我想起患者的基础疾病，糖尿病，长期高血糖和炎症反应加剧可能引起肾损。但这解释不通，因为糖尿病肾病的进展显然没有这么快。几番科室讨论后，我们决定先给患者做一个肾穿刺活检，明确诊断。与此同时，等待病理结果的过程中，我们还需要排除那个最可怕的怀疑：恶性肿瘤。所以，我们给患者开出了肿瘤标志物、CT 影像、血液蛋白检查等。几天后，结果出来了。所有的检测结果都表明，这个患者并没有任何实体器官的肿瘤，她没有得癌症。因为省异地就医的关系，患者要自己先垫付高昂的治疗费用，所以在基本排除这个可怕选项后，她坚持要出院。于是，我们只好让她先签字出院，2 周后回来拿肾穿刺病理。十来天后的一个早上，我叼着桂姨那儿买的煎饼果子，打印了几份查房表，去护士站看了一眼病理科送来的病理报告，第一张就是她的报告。不看不知道，一看吓一跳。从报告来看，她的肾出现了局灶性的毛细血管袢硬化，并且有大量的致密物沉积，她免疫系统的问题显然已经有一段时间了。第一种可能是，她存在长期的慢性感染；第二种可能是，她有自身免疫性疾病。针对第一种可能，我们并不能排除慢性感染，但长期以来的血检没有提示这方面的问题；针对第二种，尽管患者本身没有狼疮、关节炎等的病史，我们依旧不能确定。我挠了挠头，跑回办公室打开 HIS 系统，把患者的病程又调出来仔仔细细看了一遍，顺便给院前打了个电话，让他们通知她再次入院。此时，我们依旧没有确定病因，但我们可以确定的是，患者的肾功能再次恶化了——入院后的 24 小时里，我们从患者的尿液中收集到了超过 10g 的蛋白质，她存在严重的肾损伤。无论如何，她的免疫系统看起来都太活跃了，主任当即指示，给她用上了激素。一周后，又是我的急诊前夜，我再次遇到了这个患者。这次，她是被她的女儿搀扶着来的。分诊体温 38.9 °C、寒战、恶心、呕吐并伴有严重腹泻。她的女儿还情绪激动地补充道：「医生，我妈这两次的尿是粉红色的，怎么吃药没吃好，人还越来越差了？」恐怕患者的肾功能又恶化了，大概率还有急性感染，尽管当下思路还不清晰，我还是迅速给她开了急诊血尿常规和生化检查。这时候，患者女儿开始一直在耳边不停抱怨：「乱七八糟的毛病也不是第一次了，总是不听讲的。这两天，老太婆又非得去摆她的煎饼摊，跟她说别去么，人也不听的，非要去，现在好了，又变成这样了喏。」如果我没记错的话，患者的煎饼果子之所以广受大家喜爱，除了风雨晴天保持支摊，另一个很重要的原因是口感。患者曾经告诉我，她的面糊和别家不一样，会打很多生鸡蛋进去搅拌。「独门秘诀，每天尝几口冷面糊，就能知道今天的煎饼皮是啥味道。」冷面糊，生鸡蛋，消化道症状——会不会是肠炎沙门氏菌感染？沙门氏菌（Salmonella enteritidis ）是肠道杆菌科下的一个属，革兰氏阴性，包括肠道沙门氏菌和邦戈沙门氏菌两个种，其中肠道沙门氏菌下有 6 个亚种，超过 2600 个血清型。这种细菌不仅能引起家禽发病死亡造成严重的经济损失，那些被污染的家禽产品作为肠炎沙门氏菌的携带者，还会严重危害人类健康。接下来的检查证实了我的猜想，据消化内科的同事说，后来患者的尿液、血培养以及排泄物中均分离出了肠炎沙门氏菌——这是一次肠炎沙门氏菌的急性感染。患者之前可能存在长期的慢性感染，但是没有在血液检查中体现出来。而这次则因为近期口服泼尼松龙，引起了急性感染。激素和感染就是一个天平两个砝码，虽然激素具有强大的治疗作用，但是大量的皮质醇激素必然会提升感染的风险。所以，在减少口服泼尼松龙并开始服用抗生素后，患者很快退烧了。随着感染被消除，患者的血尿培养中细菌都呈阴性，她被告知可以出院，但是不能再吃任何生的食物。消化科的同事还给她开了 4 周的抗生素，让她一个月后来复诊。到这里，我们所有人以为疾病的诊断及治疗终于告一段落。这一次，她的疾病表现变得更加特别：她的背部出现了一大片皮疹，同时还伴随着卷土重来的发烧、恶心、呕吐。我查看了患者新发的皮疹，发现了斑块和鳞状藓，这并不像是抗生素过敏引起的皮疹。我想，这背后一定有其他原因。事实证明了我的推测，患者女儿告诉我：「应该不是过敏，因为那个抗生素我妈早就没再吃了，她感觉好了，不用吃药。」遇到这样不遵医嘱的患者，我两眼一黑，脑子已经开始嗡嗡响。急诊可以做的检查实在有限，我只好和对着母女俩说：「这样吧，我还是给你们先把检查开了，先把急诊检查做了。」患者撇了撇嘴，拿上单子出门。没过几秒，门外一阵骚动。听到患者女儿大呼，我赶紧冲出门。映入眼帘躺在地上的人，就是刚刚从我诊间出去的患者。我光速喊了一声隔壁外科诊室的昊哥，然后跑过去简单确认了一下患者的神志：依旧清楚。看起来，像是一个普通的滑跌。「幸好在急诊」，我心里这么想。15 分钟后，患者影像学检查结果出来了：右侧胫骨线性骨折，多处陈旧性骨损伤；肌间隙模糊，皮下脂肪层内出现致密纹影，软组织充血、水肿。隔壁外科诊室的昊哥问我：「这老奶奶什么病啊？片子不简单，怎么看着还有点像个急性骨髓炎。」「之前诊断是一个肠炎沙门氏菌感染，转阴了才回去的。」我心里纳闷：「不至于吧，从没见到过肠炎沙门氏菌感染还能侵犯骨髓的。」抱着严谨的态度，外科决定给她做一个骨组织活检，随后就发现了骨髓炎的元凶：肠炎沙门氏菌。血培养中发现了的沙门氏菌再次证实了这一点，这说明在短短的几周内，跟生面糊里一模一样的细菌再次感染了她。谜一样的肾损伤，谜一样的皮疹，谜一样的反复感染，给患者重新开出抗生素的医嘱后，我俩同时陷入了沉思。这之后，这个患者被转到隔壁科室治疗，我因为手上的带教任务，没怎么跟进这个病例。昊哥问我：「你猜，上次那个沙门氏菌感染的老奶奶，最后是个什么病？」「小王，不是我说你，吃着抗生素，又禁止生食了，哪这么容易复发？」昊哥说的没错，通常，复发性沙门氏菌菌血症只会出现在免疫系统低下的情况。比如器官移植时，为了减少移植排异反应，需要对接受者的免疫应答的适度抑制，这样的患者才容易出现这样的病程。「你还记得患者女儿说过吗，『乱七八糟』的毛病已经不是第一次了。」「我们发现这个患者的骨折处有陈旧性损伤，在我们追问下，她女儿说患者十年前就骨折过，当时医生发现了不规则病变周围有一个反应性硬化症，但是她没当回事儿。结合之前的病史，我们高度怀疑这可能是....」「等一下！我懂了，她本来就是免疫功能低下！」我赶紧抢答，脑海里有了新的答案：昊哥肯定了我的猜想：「没错！我们给她做了 HIV 抗体检查，果然是阳性。她每毫升血液里含有病毒 550,000 个，之后查 CD4 T 细胞，她每毫升血液只有 60 个了。」而至于病因，患者坚持自己 40 年来只有一个丈夫，她否认输血史，但倒是去过几次村里的牙科诊所。时间已经过去太久，目前没有办法能证实她感染艾滋病的真正原因。我的记忆突然开始闪回：艾滋病患者晚期会有肾损伤，具体表现为大量蛋白尿和急速恶化的肾病。典型艾滋病相关肾病的症状，就是局灶性阶段性肾小球硬化伴间质性炎症的塌陷！患者每天吃的生面糊是肠炎沙门氏菌的来源。我们知道，在免疫力较强的正常人中，从未煮熟的鸡蛋或未处理好的家禽身上感染这种细菌并不简单，即便感染了也不容易复发，更不会像她那么严重，直接侵犯骨髓。「其实，像这样高剂量的激素本就不应该给桂姨这样的艾滋病患者，因为会增加感染风险。」昊哥警示道。昊哥还告诉我，患者现在正在接受三重抗逆转录病毒治疗，身体正在好转。听罢，我不禁陷入沉思。面对一个 78 岁的老人，我们总是先想到糖尿病、心脏病，或是癌症，而压根没有考虑这个方向。我们所有人都被疾病牵着走，对症治疗，却没能更早警惕疾病的特殊诊断。自此之后，我在看病时总会悬起多个警钟，遇到一些奇怪的感染症状，不管是什么年龄段的患者，我都会多留几个心眼。（内容审核：gyouza）感谢伊利诺伊大学 Bernard Hsu（@Chubbyemu） 提供并授权使用该病例致谢：本文经 首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾、浙江大学附属第二医院消化内科主任医师 陈焰、浙江大学附属第二医院肾内科主治医师 林宛兵 专业审核【注】
首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾 审核意见：
免疫缺陷人群的感染相对比较复杂，感染的病原体谱和免疫功能正常人群差异比较大，即使同样的病原体临床表现也不一样，所以遇到常规难以解释的感染，首先要评估患者的免疫功能是否正常，发现免疫缺陷后，导致免疫缺陷的病因不难确定。
临床医生确实容易忽略老年人的 HIV 感染问题，此案例感染者已经 78 岁，根据潜伏期的推测，患者感染 HIV 的时间应该是 60 岁以后了。
实际上近年来老年人的 HIV 感染率有上升趋势，老年人自我保护意识比较差，可能更容易去一些不正规的医疗机构进行侵入性操作，例如口腔疾病诊、纹眉、纹唇、文身以及其他医美项目。还有一些老年人感染原因可能是性传播，一方面是本身大部分老年人仍有性需求，另一方面老年人对于性传播疾病的防护知识比较欠缺。
因此在遇到常理无法解释的感染性疾病患者的时候， 不要忘记筛查 HIV 及其他性传播疾病。
浙江大学附属第二医院消化内科主任医师 陈焰 审核意见：
沙门氏菌是常见的食源性致病菌，是急性胃肠道感染常见的菌，大部分患者可以迅速好转，年老、年幼、免疫缺陷患者（比如艾滋病）患者容易重症。
浙江大学附属第二医院肾内科主治医师 林宛兵 审核意见：与这个病例不同，一般来说，国内做肾穿刺前，明确患者是否有感染和肿瘤属于诊疗常规。在这个前提下，如有HIV或乙肝等病毒感染，病理一般还会加做相应的病原学检查。
