【每周一例】52期讨论实录 肺内转移瘤细节分析的重要性！
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肺部联盟微信群讨论
马锁 20:01
左肺上叶实性不规则结节，左肺门、隆突下、纵膈多发增大淋巴结，部分融合，增强后病灶均匀中度强化，考虑小细胞肺癌，鉴别诊断：腺癌，淋巴瘤待
排。
红日东升 20:01
中年男性，发热一月。左肺上叶尖后段小结节，边界清晰，可见分叶，边缘见少许索条，长轴大致与支气管平行，周围未见卫星病灶。纵隔、左肺门多发淋巴结肿大，明显均匀强化。考虑恶性肿瘤，小细胞癌？
飞鹰行动 20:02
左肺结节病灶，有膨胀性，分叶，毛刺，胸膜凹陷征，纵隔淋巴结增大，考虑恶性病变，腺癌可能性大
淘时光 20:02
中年男性，发热，白细胞及中性偏高。左肺上叶尖后段胸膜下结节，浅分叶，晕征，胸膜牵拉征，纵隔多发淋巴结增大，不融合，强化均匀。考虑炎性肉芽肿性病变，结核？隐球菌？，鉴别粘液腺癌。
丽 20:03
中年男性，发热，左肺上叶结节，边缘毛糙可见多发毛刺，局部膨隆，可见深分叶，临近胸膜面见胸膜牵拉，增强后强化有强化，纵膈多发肿大淋巴结，整体考虑恶性结节，腺癌伴纵膈淋巴结转移可能大
尘缘 20:03
征像分析都很全面了，我就偷懒了。左上肺结节，纵隔淋巴结肿大，双侧腋窝淋巴结多个显示，考虑腺癌合并淋巴结转移，鉴别炎性结节合并淋巴结肿大。
三个石头 20:04
背景应该有rb。左肺结节，分叶，边缘比较光滑，血管进入处未见明显凹陷，胸膜牵拉。纵隔窗未见显示，多发肿大淋巴结。没有薄层，病史也比较少。先考虑炎性结节吧。腺癌合并淋巴结转移也有可能。建议穿刺。
尘缘 20:05
@群义工盐城三院李运健 我需要知道病史，此人吸烟史如何？平时有无咳嗽喘气等？
毛勤香 20:06
左肺上叶尖后段结节，边缘清晰，有分叶，胸膜有 牵拉，纵膈肺门淋巴结肿大，临床血象高，单看肺内结节，影像偏向良性肉芽肿病变，结核？但淋巴结无坏死，不典型，中年男性，一元还是2元，一元还是炎性，鉴别不典型肺癌并转移，二元，肺内良性结节，结核？淋巴结肿大，原因就多了
方军 20:07
小细胞肺癌淋巴结转移位置一般在哪？
虎爸 20:07
我们看下淋巴结分布范围
符合小细胞吗？
甄德强 20:07
不符合
小细胞特点是蠕虫
淋巴结转移途经也不符合
毛勤香 20:08
一般结核淋巴结坏死多，不坏死的也有
任艳 20:08
中年男性，左肺结节，胸膜牵拉，收缩力不强考虑炎性结节可能性大
德芙～云味 20:09
发热，血象高，左肺上叶不规则节结影，边界清，有分叶，血管进入～不是凹陷处，胸膜凹陷，局部彭隆，收缩了不强，考虑炎性结节，建议穿刺，纵膈淋巴结肿大带排腺癌。
尘缘 20:09
先考虑炎性结节，结节病也要考虑，恶性待排。
方军 20:10
如果这么小的腺癌话，纵隔淋巴结转移常见吗？
尘缘 20:10
@方军 昆山一院（义工） 低分化腺可以。
崇军 20:10
二元论，有细支气管炎改变，能解释发热
尘缘 20:10
@王崇军-山西运城市第二医院放射科 [强]这个可能是有的。
徐飞 20:11
这个结节周围比较干净啊，叶间胸膜及小叶间隔没看见肺内肿大淋巴结，增强后纵膈淋巴结，强化没有坏死，只是增大，也没感觉融合趋势。还是先考虑炎性肉芽肿。
甄德强 20:12
joyzhy 20:12
长期发热，淋巴瘤真不能除外
尘缘 20:13
实际上除了肺上结节样改变不是太支持淋巴瘤外，临床症状，以及肺内其他改变，包括纵隔及腋窝淋巴结改变，必须要考虑鉴别淋巴瘤啊
加勒比海蓝 20:14
左肺结节纵隔窗看不了，是非实性吗还是层厚。呈分叶状，毛刺不明显。纵隔有淋巴结。首先考虑肺癌吧。淋巴结似乎没有融合，有发热，结节病考虑一下。
三个石头 20:16
这也是淋巴结？
小赵 20:16
@义工～程磊，临汾市中心医院 是吧
尘缘 20:17
现在，淋巴瘤，结节病，结核，炎性结节，恶性（腺癌，小细胞）都有考虑了。
那我们来看看结果是什么呢？
病理结果：肾透明细胞癌转移（活检）
尹发友老师回顾性分析：
此病例在结果出来前均未考虑到肺内转移瘤的可能，究其原因如下：
1、年龄，43岁，属于肺癌好发年龄段之一，故肺内孤立性结节加纵隔淋巴结肿大，易想到肺癌伴纵隔淋巴结转移。
2、发热，白细胞增高，肺内感染灶不明确，故部分老师考虑到了淋巴瘤可能，忽略了肿瘤转移也容易引起发热与淋巴结肿大。
3、肺内多发粟粒样微小结节样改变，易误判为吸烟相关性泛细支气管炎改变，认为发热与此相关，但忽视了患者平素体健，并无吸烟史及相关症状。故而忽略了这些小结节与较大结节均为转移可能。
4、层厚较厚，结节细节显示不够详细。
总结分析：此病例存在较多常规分析无法解释的细节，一、纵隔淋巴结肿大的部位以弓旁与后纵隔为主，无明显坏死。不符合低分化腺癌的分布（一般纵隔内多发，且多有中心坏死），也不符合小细胞肺癌的冰冻纵隔及患侧肺门区分布为主改变。应考虑到转移可能。二、患者平素体健，并无吸烟史，也无呼吸道症状，用泛细解释不了，且肺内多发粟粒样微小结节为主，随机分布，符合血道来源特点，解释不了，应高度怀疑有无其他系统转移可能？应询问有无其他系统肿瘤史，如无，应查肿瘤标志物及检查其他系统。三、肺内单发结节存在孤立性肺转移可能，需要结合以前的影像对照综合分析，如短期内出现结节，应高度怀疑转移或倍增时间短的肺癌（如小细胞肺癌）。四、当肺内出现多发微小结节的时候，应HRCT薄层扫描或重建，以免细节显示不清而引起误判。
编辑：江时忠
审核：听雨、尹发友