科普版《脂肪肝防治指南》解读（3）——脂肪肝的诊断
转自《大众医学》
由中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组、中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会，以及《大众医学》编辑部共同编制的全球首部“科普版”《脂肪肝防治指南》曾于2015年3月“全国爱肝日”前后正式发布。
为帮助大家充分认识脂肪肝的“真相”，提高脂肪肝防治意识，维护自身健康，《大众医学》曾特邀《中国脂肪肝防治指南（科普版）》指南主编庄辉院士和范建高教授，就“科普版指南”中的关键点，作详细解读。本头条号将予以连载。
关键词5：诊断
解读：完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及诱因、病变程度和分期，以及伴随疾病状态和并发症等诸方面。
对于脂肪肝高危人群或疑似脂肪肝患者，医生需通过详细询问病史、全面体格检查、针对性的实验室检查和肝脏影像学检查，甚至肝活检组织学检查，综合判断有无脂肪肝、脂肪肝的病因及诱因、有无脂肪性肝炎和肝硬化，以及伴随疾病和并发症等，从而客观评估患者的病情、判断预后，并制定个体化的防治和随访方案。
超声检查：诊断、随访之“首选”
实时超声（B超）、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）可判断脂肪肝的有无和肝内脂肪分布类型，明确有无明显肝硬化、肝内占位（如囊肿、血管瘤、肝癌）、胆囊炎和胆石症，以及肝脾肿大和腹水等情况。
超声对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超，但价格贵，且患者在检查时不可避免地需要接触X线。磁共振检查价格最贵，且对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超。因此，临床上主要依靠B超来发现及随访脂肪肝。CT增强扫描和磁共振检查，主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，以及脂肪肝合并肝占位性病变，以免漏诊肝脏恶性肿瘤。
超声检查简便、价廉、无创，是目前诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，同时也被应用于脂肪肝的流行病学调查。动态比较治疗前后超声声像图变化，可粗略判断肝脂肪变程度的变化，以及脂肪肝是否好转或消退。
在超声声像图上，脂肪肝的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点（“明亮肝”），肝静脉和门静脉分支随病变加重而变细变窄，显示不清晰，肝深部回声衰减加重，肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。当肝细胞脂肪变大于30%时，B超就可检出；当肝脂肪变达50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。彩色多谱勒超声对鉴别局灶性脂肪肝有一定参考价值。
不过，由于存在操作者影响因素，超声量化肝脂肪变性的重复性有待提高，且无法敏感检出轻度肝脂肪变和早期肝硬化，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因。超声诊断脂肪肝的另一个常见问题是无法将肝脂肪化的不均匀分布（非均质性脂肪肝）与癌灶区分开来。
超声是诊断和随访脂肪肝的首选工具
瞬时弹性检测：肝脏硬度和脂肪变“一箭双雕”
在影像学检查中，目前最热门的是FibroScan和FibroTouch等肝脏瞬时弹性检测技术。瞬时弹性记录仪通过振动控制瞬时弹性成像技术测定肝脏硬度，来间接评估肝纤维化及肝硬化。
瞬时弹性记录仪可以敏感判断慢性肝病患者是否存在肝纤维化和肝硬化。肝脏弹性值越大，提示肝纤维化程度越重，将来发生肝硬化并发症的风险越大。随访过程中，若肝脏弹性值下降，提示肝纤维化减轻，肝癌风险降低。肝脏硬度值与肝纤维化程度之间的关系如下（图1）：肝脏硬度值（Kpa）F0-F1为正常，F2为轻度肝纤维化，F2-F3为中度肝纤维化，F3为间隔纤维化，F3-F4为进展期肝纤维化，F4为肝硬化。
肝脏硬度与肝纤维化分期表
同时，瞬时弹性记录仪还能够利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。目前，FibroScan新机型以及FibroTouch（图2）可以同时完成肝硬度及CAP值的测定，从而兼顾评价肝纤维化和肝脂肪变。CAP是一种新颖而有前途的脂肪肝无创检测技术，比B超和CT更敏感，可准确检测肝脂肪变＞5%的脂肪肝。同时，CAP值反映的肝脂肪变，不受肝脏疾病病因的影响；与肝活检相比，CAP更少受到抽样误差的干扰，因为其检测面积比肝活检组织大100倍；CAP值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中CAP值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展
肝活检病理学检查是诊断肝病的“金标准”
目前，瞬时弹性检测技术已在慢性肝病患者中广泛应用，并被证实有很高的准确性，具有快速、无创、定量、可重复，以及受操作者主观影响少等优点。当然，瞬时弹性检测技术目前还存在一些局限性。比如，在肥胖（主要是皮肤至肝包膜距离大于2.5厘米者）、肋间隙狭窄、腹水等患者中，测量失败率高。随着体质指数增加，检测成功率呈下降趋势，体质指数＞28 kg/m2是导致CAP检测失败的主要原因。皮肤至肝包膜距离大于2.5厘米者，即使能成功进行检测，测得的CAP值通常比真实CAP值高60单位左右。因此，在应用CAP值判断有无肝脂肪变及其程度时，必须考虑皮肤至肝包膜距离是否大于2.5厘米。FibroTouch检测的成功率高于FibroScan，但其诊断肝脂肪变和肝纤维化的有效率仍有待我国的临床试验证实。目前，暂不推荐孕妇接受瞬时弹性检测仪检查。
病理学检查：肝病诊断“金标准”
随着实验诊断学和放射影像学的发展和普及，肝病的诊断能力已得到很大提高。然而，无创伤性检查并不能完全代替病理学检查。肝脏病理学检查有助于了解肝脏疾病的病因和发病机制，明确肝脂肪变、炎症及纤维化的程度，从而完善治疗方案、评估疗效和判断预后。此外，病理学描述还可为慢性肝病提供肝脂肪变程度、肝炎活动分级、肝纤维化分期的量化指标。在更好的方法问世并被证实有效之前，肝活检仍是肝病诊断和疾病分期的重要手段。肝穿刺活检术的成功率高达95%，确诊率为70%～90%。若病理学家与临床专家密切合作，诊断率有望提高至95%。
肝活检病理学检查是诊断肝病的“金标准”