颈椎前路手术应用显微镜是否更有优势？
KEYPOINT
1. 术中使用显微镜不能改善整体手术效果，不会降低总体并发症发生率，也不能在随访的2年期带来更好的疼痛缓解和功能恢复；
2. 伴有后纵韧带骨化的颈椎病患者，使用显微镜进行手术可以获得更好的术后疗效和更高的安全性，具体体现在更少的出血量，更短的手术时间，更多的疼痛缓解程度，更优的神经功能改善以及更少的并发症发生率；
3. 显微镜在颈椎手术中的应用是否更有优势依然存在争议。从笔者经验来看，颈椎手术中应用显微镜确实可以获得更好的照明和操作视野，在伴有后方骨化增生的颈椎病手术中优势更加明显（可以不用过度撑开）。应用显微镜做颈椎手术的医生一旦适应以后就不愿再选择裸眼手术，侧面说明了显微镜的优势。
脊柱外科目前向着微创化，精细化的方向发展，这是患者的福音，但是对临床医生提出了更高的要求。在发达国家，颈椎前路手术普遍在显微镜辅助下完成，国内一些大医院也在尝试和推广这种显微镜辅助下的颈椎前路手术，其是否一定优于常规肉眼下的手术？
颈椎前路手术的入路过程往往不需要应用显微镜，当到达椎前或者是后纵韧带区域，才需要应用显微镜辅助完成减压，减压后的其他步骤也不需要应用显微镜，这是显微镜辅助手术和常规手术的最主要区别。
ACDF应用显微镜是否改善手术效果
美国伊利诺伊州拉什大学医学中心进行了一项关于显微镜的研究，发表在SPINE杂志上，主要目的是比较接受颈椎前路颈椎间盘摘除术和融合术（ACDF）的患者在术中使用和不使用显微镜的情况下的并发症发生的情况以及术后长期临床效果。
本研究纳入了在该医学中心接受ACDF手术的140例成年患者（非显微镜组：81例；显微镜组：59例）。提前收集了患者的临床指标，包括手术前，手术后3、6、12和24个月时的颈部残障指数评分（NDI），健康调查12项评分（SF-12）和视觉模拟评分（VAS），并至少随访2年。比较两组患者的临床结局和并发症的发生率。
结果提示显微镜组的平均手术时间更长（显微镜：169±34分钟，非显微镜：98±42分钟，P <0.001），但在神经根损伤或硬膜撕裂的并发症发生率方面两组没有显着差异。术后3个月，显微镜和非显微镜组相关指标无明显差异（NDI，SF-12，VAS）；术后2年，SF-12和NDI评分仍无明显差异，但VAS颈部疼痛评分变化显著不同（显微镜：2.22±4.00 vs.非显微镜：3.69±3.61，P <0.02），显微镜组改善更优。
术后相关临床指标改善情况
作者认为，术中使用显微镜不能改善整体手术效果，不会降低总体并发症发生率，也不能在随访的2年期带来更好的疼痛缓解和功能恢复。然而与作者的总体结论略为相悖的是，其研究中显微镜的应用明显改善了术后2年期的VAS评分。
显微镜提高颈椎后纵韧带骨化手术安全性
我国的学者也在2017年进行了显微镜应用于颈椎前路手术的相关研究。该研究主要目的是比较显微镜辅助下颈椎前路手术和传统的开放式手术治疗伴后纵韧带（OPLL）骨化的颈椎病患者术后疗效及并发症发生率。
作者将患者分为显微镜组（n = 30）和常规手术组（对照组，n = 30）。通过比较术中和术后相关指标，包括手术时间，失血量，住院时间，视觉模拟量表（VAS），并发症发生率和JOA评分。以评估手术效果。
显微镜组的平均失血量和住院时间均低于对照组（p <0.05）。两组术后VAS评分均明显降低，且显微镜组的术后VAS评分明显低于对照组（p <0.05）。显微镜组JOA评分的改善率明显高于对照组。此外，显微镜组患者的术后并发症发生率低于对照组（p <0.05）。
术后疼痛评分改善
作者认为与传统的颈椎前路手术相比，伴有后纵韧带骨化的颈椎病患者，使用显微镜进行手术可以获得更好的术后疗效和更高的安全性，具体体现在更少的出血量，更短的手术时间，更多的疼痛缓解程度，更优的神经功能改善以及更少的并发症发生率。
颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）仍然是颈椎病治疗最常用的手术方法之一。尽管显微镜可提供出色的照明和放大倍率，但其使用仅限于2人：外科医生和助手。器械护士和其他住院医师可以在外界显示器上观看二维图像，但是对手术视野深度和解剖结构细节的感知度较低。三维高分辨率外接显像设备已被引入作为显微镜和内窥镜的替代品。这篇文章作者在ACDF手术中应用了三维高分辨率外界显示设备。
作者认为三维高分辨率外界显示设备提供了与显微镜类似的3D手术视野，使我们能够有效，安全得进行手术操作。与显微镜辅助手术相比，三维高分辨率外界显示设备的主要优势是可以生成媲美外科医生直接观察的视频质量，因此该设备的教学能力要优于显微镜。另外与显微镜相比，外界显示设备体积更小，可以从便利的移动和使用。
作者认为，在ACDF手术中，三维高分辨率外界显示设备辅助下手术可能成为显微镜辅助手术的安全有效的替代方法。
从以上文章来看，显微镜在颈椎手术中的应用是否更有优势依然存在争议。从笔者经验来看，颈椎手术中应用显微镜确实可以获得更好的照明和操作视野，在伴有后方骨化增生的颈椎病手术中优势更加明显（可以不用过度撑开）。应用显微镜做颈椎手术的医生一旦适应以后就不愿再选择裸眼手术，侧面说明了显微镜的优势。但是显微镜毕竟只是辅助工具，术者手术技巧才是第一位。
1.Adogwa O , Elsamadicy A , Reiser E , et al. Comparison of surgical outcomes after anterior cervical discectomy and fusion: does the intra-operative use of a microscope improve surgical outcomes[J]. International Journal of Spine Surgery, 2016, 2(1):25-30.
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3. Barbagallo Giuseppe M V,Certo Francesco,Three-Dimensional, High-Definition Exoscopic Anterior Cervical Discectomy and Fusion: A Valid Alternative to Microscope-Assisted Surgery.[J] .World Neurosurg, 2019, 130: e244-e250.
审稿：王庆德
供稿：王仲伟
编辑：张振辉