更年期综合征 王成荣
虽然业界常将西医更年期综合征视同中医绝经前后诸证，但两者并不能等同。第一，更年期综合征是对特定生理阶段许多病例观察统计后，确证有共性特征表现的一种综合征。绝经前后诸证虽是在认同、借鉴“更年期综合征”的基础上对传统中医妇科学的发展，但只是在中医学基本理论指导下，对具有亦见于其他年龄段的临床症状之更年期患者作辨证论治的理论表述。第二，绝经前后诸证可作性质迥异的分类，或呈阴虚或呈阳虚，多以肾阴虚和肾阳虚两类证型分而论治。但更年期综合征则不然，以烘热阵汗为标志的症候群与绝经前后诸证相比对，似较符合其阴虚证而与阳虚证相去甚远。换言之，更年期综合征或可归属于绝经前后诸证中之阴虚证。
一、病因病机
肾虚是所见症之本，肝旺是引发见症之标。
《素问·上古天真论》关于人体生长发育的论述表明，人之生理演变为自然规律，不可抗拒。但并不意味年届七七者都将因肾虚发病。否则不能解释为何30％左右的更年期妇女并未出现相关症状。原因在于更年期综合征不同于六淫、七情所致之疾病，其发生、发展和转归与自身生理变化规律密切相关。在更年期，伴随天癸将竭，阴精渐虚，阴阳失调多难避免。由于机体存在平衡调节机制，如果失调缓而轻，通过自身阴阳消长的调整，可有效重达平衡而不出现临床症状。故非病态之肾虚仅为更年期综合征发生的基础。只有当生理变化骤急而自身适应与调节不及，失调状态持久或程度较重并影响其他脏腑功能时方导致发病。
肾藏精，主水、主生殖；肝藏血，主疏泄，调节血海周期性盈满溢泻。五脏中唯肝肾与女性生殖成熟、衰老密切相关，故更年期病证除肾外理当责之于肝。肝肾同居下焦，乙癸同源，精血互生，两脏生理相互协调，病理相互影响。以五行生克制化关系论，肾肝又系母子，木得水濡养方能正常疏泄条达。肝体阴用阳，女性在经历生育期经、孕、产、乳后易见阴血不足，至天癸将竭或竭时，若水亏殃及木，便致肝失涵养而疏泄失常。肝属刚脏，性喜条达而恶抑郁，若情志不遂必致肝郁不舒，进而气滞血瘀，或郁而化火生风，或肝阳上亢。更年期恰是易受社会与家庭、人际与经济、婚姻与情感等诸多事件或因素困扰的时期。如果压力过于强烈，或者持久不得有效排解释放，肝失疏泄难以避免。
二、证候辨析
更年期综合征为虚实夹杂之证。分析烘热阵汗、情绪异常、睡眠障碍及躯体不适等临床症状，明显具有肾虚与肝旺证候并存的特征。
肾阴虚，内生虚热则见发作有时之潮热出汗或盗汗、手足心热；心肾不交则心悸易惊、失眠多梦；肾不生髓养脑则精力不集中、记忆减退、健忘或恍惚；肾虚精亏则耳聋重听或耳鸣如蝉；肾不主骨则腰酸膝软。不过单以肾虚似不能合理解释本病特有之烘热阵汗。所谓烘热阵汗，其特点为昼夜反复发作，轻者可仅日一或二三次，重者数至十数次的发无定时，忽现忽消，酷似“善行数变”之风的特征。因此，烘热阵汗应为水亏及木，肝失涵养柔润，木旺化热生风所致。肝郁不舒则情绪低落、莫名伤感；肝郁化火则心烦易怒，焦虑不安；肝阳亢旺则头痛眩晕、耳如雷鸣；肝风游移则觉皮肤蚁行；气滞血瘀，经脉欠畅可致四肢百骸失血之濡养而见局部麻木或肌肉疼痛等感觉异常。至于本综合征另一常见症之月经失常，亦无不与先天天癸衰少、肝肾精血不足，致肝气偏胜而疏泄失度，冲任经络虚瘀并存密切相关。
三、证治方药
1.辨证要点
烘热阵汗。
2.治法
泻南补北，滋水涵木。
3.方药
当归六黄汤（《兰室秘藏》）加减：生地黄20g，熟地黄20g，当归5g，黄芪30g，黄连10g，黄芩12g，黄柏15g。
4.方解
本方针对发生机理和虚实夹杂特点，按照《难经》据五行生克规律提出的“虚则补其母，实则泻其子”治疗原则，采取补虚与泻实并用：补北以滋肾阴而涵敛肝气，泻南以清心泻火速平肝阳而息风，从而调整已紊乱之脏腑关系，达到纠正阴阳失衡之目的。当归六黄汤原方当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连、黄芪，原方前5味药等量，黄芪加倍，王老针对绝经前后本虚的生理特点，对药量作适当加减：以生地黄、熟地黄滋肾水为君；当归、黄芪补肝血为臣；黄连清心以泻肝之子；黄芩、黄柏协黄连而清上、中、下焦，直折火势为佐，烘热阵汗自可减消。
伴汗多者加浮小麦30g或麻黄根10g；失眠者加酸枣仁20g，首乌藤60g；心悸者加柏子仁20g或苦参12g。
如无明显烘热阵汗，主要表现为心悸失眠，则以心肾阴虚论治，治宜滋阴补血，养心安神。方用《摄生秘剖》天王补心丹加减即可。
若烘热阵汗发作频繁或服当归六黄汤效不佳者，可以龙胆泻肝汤加减急治其标，收效后仍以当归六黄汤标本兼治。值得注意的是龙胆泻肝汤中之木通，药材品种多而混杂。若系马兜铃科之关木通，有明确的肾毒性。在品种不清的情况下，最好不用，以策安全。
5.标本治析
与六淫、七情等因素所致之疾病不同，更年期综合征具两个特征：其一，发病基础之生理性衰退不可逆转，即致病始动因素不易消除。其二，绝经前后伴随机能逐渐衰退，阴阳失衡恢复至绝经前之“数量”平衡已不可能。因此通过阴阳消长的调节，只能使其在相对较低水平重归于“阴平阳秘”。更年期综合征系基于自然衰退诱发的疾病，虚衰之趋势既难逆转，期以补肾益虚而获恢复原有的阴阳平衡之效，犹如“返老还童”一样必不可能。但通过标本兼顾地调其阴阳，以平为期而缓解症状，有助于患者自身平衡调节机制的启动则是可能的。
（王辉[插图]）