妇科治则 黄绳武

妇科治则

妇科病的治疗原则源于妇女的生理特点。

女子在经水未行之前，其生理病理与男子基本相同，治疗上与男子亦无差异。经行之后，女子的生理发生了特殊变化，经、孕、产、乳耗血伤血，常常处于血不足、气有余的状态。且经行前后和胎产前后，正气内虚，卫外不固，往往容易感受外邪。又妇人之性情，与男子有所不同，如慈恋爱憎、嫉妒，忧恚，每多怨尤，或有隐曲忧思，不能自制，且不愿轻于告人；又如月经来去，前后交互，瘀血凝滞，中途闭止；甚至经行未止，胞疮未愈，即行交媾，偶一不慎，便成痼疾。有鉴于此，古人认为妇女病难治，寇宗奭说：“宁治十男子，莫治一妇人。”《妇人大全良方·自序》曰：“盖医之术难，医妇人尤难……”《女科要旨·叙言》曰：“昔人以小儿为哑科，窃意女科亦然。盖小儿不能言，而妇人则言不能尽，惟得之指下，洞见乎脉与证之相符，庶不致于差谬矣。”《普济方·妇人诸疾门·总论》曰：“夫济世之道，莫先于医，论医之难，济阴犹急。何则？妇人之病，比之男子，十倍难疗。”又曰：“且妇人嗜欲多于丈夫，生病倍于男子，及病也比男子十倍难疗。”《邯郸遗稿·叙》亦曰：“妇人之病难治于男子，禀性阴柔，气血最多凝滞，见症又诡变百出，往往误投一剂即酿成沉疴，所谓犯时微若秋毫，感病重于山岳，可不畏哉。”妇科病难治众所公认，所以我国古典医著汗牛充栋，而妇科专著，却寥寥可数。

历代医家对于妇女生理特点的认识是基本一致的。即妇女以血为主，以血用事。早在《灵枢·五音五味》篇中就有“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”的论述。李时珍《本草纲目》亦曰：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮。月有盛亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”汪石山亦主此论，说：“妇人属阴，以血为本，但人肖天地，阴常不足，妇人加有乳哺月经之耗，是以妇人血病者多。”《普济方》、《景岳全书》论述更为明确，均认为妇科病无不是血病或肇端于血，《普济方·妇人诸疾门·总论》曰：“或云七癥、八瘕，九痛、十二带下共三十六病，虽有名数，莫详证状。推原其理，莫非血病。”又说：“夫妇人乃众阴所集，常与温居，贵乎血盛气衰，血盛气衰是谓从，从则百疾不生，血衰气盛是谓逆，逆则灾害戾至。”最后又总结说：“大率治病，先调其所主。男子调其气，女子调其血。气血，人之神也，不可不谨调护，然妇人以血为基本……”《景岳全书·经脉类》曰：“女子以血为主，血旺则经调，而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先……”朱丹溪倡“阳常有余，阴常不足”论，并根据这一点进一步阐述了妇人阴血不足的道理，他以“天阳地阴，天比地大；日阳月阴，日圆月缺”为喻，说明人自有生，即需哺乳和水谷以养阴气，方能与阳气相配的道理，并结合妇科经、带、胎、产诸疾，阐述了妇人气余血亏的自然生理。人乃血肉之躯，无形之阳气基于有形之阴血，妇人经、孕、产、乳屡耗其血，血不贵乎？正是基于妇人的这一生理，所以在妇科病的论治用药时，要处处照顾精血。特别是大辛大热、大苦大寒之药，用之须慎。辛热之药伤阴、耗液、损血，苦寒之味损伤阳气，且能化燥伤阴。愚意清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于辛热。例如附子辛温大热，气雄不守，通行十二经，《本草》将其置于大毒之前，功在回阳，弊在耗阴，用之不当，致祸甚速，黄宫绣《本草求真·补火》论附子“味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经，无所不至……凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。”李时珍云：“乌附毒药，非危病不用。”桂枝辛温无毒，去冷气，善温经通脉，性行散，走而不守，古人有“桂枝下咽，阳盛则毙”之说。肉桂与桂枝，虽有小异，其辛热之性则一。可见此等大辛大热之药，若脏腑无沉寒痼冷，何处消受？同样，对一些大苦大寒之味，临床选用亦要谨慎，不可一见炎症，清热解毒之药，信手拈来，随意滥用，中病不止，以致后患无穷。总之鉴于妇女生理特点，对大辛大热、大苦大寒之药一般不用，确系命门火衰、沉寒痼冷或热毒炽盛，非此不可者，则应当机立断，大胆投用，才不致杯水车薪，药不抵病。所谓用药如用兵，知己知彼，知常达变，灵活运用，才能药到病除。

女子之身，依赖于血，血以通为用，是以妇人血病者多，但气为血帅，血为气母，血行原借乎气行，气行亦资于血行，气血相互资生，相互为用。故气病往往影响及血，血病亦影响于气，血为经之本，气血失调往往是导致月经病的主要机理。然气血由脏腑所化生，气血的病变多涉及所属的脏腑，故临床多通过调理脏腑来达到气血和调的目的。又心主血，肝藏血，脾为气血生化之源又主统血，肾藏精，精化血，血虽生于心，然必得肝、脾、肾三脏功能的相互协调、相互制约、相互配合，才能完成从生化、运行，到濡养五脏六腑、四肢百骸的作用，而其中肝、脾、肾的部位处于中下焦，与妇科病的发生部位相吻合。妇科病的治疗法则虽然很多，但重点是滋肾补肾，疏肝养肝，健脾和胃，肝脾肾这三脏与妇女生理、病理关系最为密切。刘完素说：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”可见妇人之身，重在肝、脾、肾的认识由来已久。在此将这三脏于妇科方面的治疗法则及其代表方、类方等，作一大概分析。

滋肾补肾

肾是中医医学藏象学说中的一个重要内容。虽肾为五脏之一，但由于作用特殊，其地位迥出五脏之上，古人把肾喻为脏腑的根基、生命的根本、五脏阴阳调节的中心。肾养五脏，既是真阴之府，又是真阳之宅，认为“肾者，精神之舍，性命之根……人之有肾，犹树之有根”，因此被称为先天之本。肾的功能极为重要，其中藏精、主生殖、为冲任之本的功能与女性的生理特点有着密切联系。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此不难看出，肾气之盛衰是决定女性生殖的物质基础，肾气盛则天癸至，女子月经来潮，生殖功能成熟；肾气衰则天癸竭，女子绝经，形体衰惫，丧失生育能力。藏精是肾的主要功能，亦是其他各项生理功能的物质基础。肾性潜藏，“肾者主蛰，封藏之本，精之处也……”清代姚止庵说：“精气至贵而难实……”肾中精气，只宜固秘，最忌耗泄，一旦耗泄太过或未能及时补充，均可导致肾中精气不足而发生疾病，故肾的虚证居多。因此治肾多用补法，妇女多耗血伤精，更是如此，或滋养肾阴，或温补肾阳。

肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳。肾精属阴为真阴，对人体脏腑器官起着滋养的作用，为人体阴液之根，是生殖功能的物质基础；肾气属阳为元阳，对人体的脏腑器官起着温煦升腾的作用，为人体阳气之源，是生殖功能的根本动力。这样阴阳消长，水火相滋，以维持人体生命活动。如果肾水不足，就会引起相火妄动；肾阳不足，就会引起阴霾四布。阴阳互根，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，阴阳二者相互依存，阳要阴潜，火要水涵，阴阳互抱，不可分割，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”，这都说明只有阴阳相对平衡，人体才不会发生疾病。可以作这样一个比方，阴阳两者一个半斤，一个八两，是相等的。如果阴亏了，只有四两、五两，相对而言阳就亢了，亢则害，不是阳多了，而是阴水不足，不能与阳相配，阴亏不能涵阳，则亢阳无制；反之，阳亏，阴水无阳，不能气化，便成死水一潭，即所谓阴霾。可见阴阳两者不能有所偏颇。正由于肾为水火之脏，又水火之间处于相互依存的关系，所以历代医家都在探讨补肾的方法，并创制了不少著名的方剂。

从汉代众法之宗、群方之祖张仲景所创制的肾气丸，可以看出他对补肾法体会很深，制方颇具匠心。肾气丸中寓有“少火生气，温之以气，下焦阴位，需阳助化，阴以抱阳”之意，肾气丸的创制开创了阴阳双补的先河。

唐代王冰对《内经》理论有所发展，后人称他的理论是发《内经》所未发，他提出了治元阳之虚，要益火之源以消阴翳，治真阴之竭，主张壮水之主以制阳光，明确指出补肾不外壮水、益火两大法则。

宋代名医钱乙在此理论的基础上创制了六味地黄丸，被后人看成是滋阴的代表方，亦为古今医家所推崇。赵养葵说：“肾虚不能制火，此方主之”，“壮水之主以制阳光即此药也”。

明代张景岳吸取儒家太极图阴阳互根的观点，提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，并创制了左归、右归之类，在治疗真阴、真阳衰微上更进了一步，用药法则亦更周密，特别是在扶阳中不离滋阴，滋阴中照顾扶阳。左归、右归的创制抓住了补肾法的关键，平调阴阳，从而把阴阳双补提高到一个新的水平。

综上所述，可以这样说，补肾法的发展，体现在以下几个方剂的演变及其制方理论上。下面深入剖析一下这几个方剂。

六味地黄丸：

原名地黄丸，源于宋代名医钱乙所著的《小儿药证直诀》。本方是从《金匮》肾气丸减去助阳之桂、附，保留了地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻，全方六味，三补三泻，寓泻于补，开阖并顾，为通补开合之剂，亦为补阴之通用方。六味地黄丸以熟地黄为主药，该药味甘性平无毒，功能补精髓，养肝肾，明耳目，乌须发，用作滋肾养精壮水药。金·张元素《珍珠囊》论曰：熟地黄“补血气，滋肾水，益真阴”，清·黄宫绣《本草求真·温肾》曰：“熟地黄，甘而微温，味厚气薄，专补肾脏真水，兼培黄庭后土，土厚载物，诸脏皆受其荫，故又曰能补五脏之真阴。”可见熟地黄乃壮肾水、补肾精之神药，这里重用半斤，而其余几味药都只用四两、三两，如山药、山萸肉是四两，泽泻、茯苓、牡丹皮是三两。有些医生在用地黄丸时不注意用量，则往往收不到预期效果。方中地黄滋腻，用量又大，为了使其补而不滞，滋而不腻，配泽泻以防其过于壅滞。另外肝肾同源，补肾的同时也要养肝，肾水不足，水不涵木，肝阳则旺，所以用山萸肉，以其酸入肝而养肝。山萸肉虽是很好的养肝药，但其味酸而性偏温，因此配牡丹皮以制其肝经血分之火。再者肾精的来源取决于后天水谷之精气，脾为生化之源，故用山药补脾，是以补后天而滋先天。用山药而不用白术之意在于山药甘平，而白术甘温，此时毕竟是水亏火旺，李时珍谓：“山药入手足太阴，补其不足，清其虚热”，黄宫绣认为“山药补脾益气，除热，能补脾肺之阴”，可见山药乃补脾阴之良药，其性平和，不似黄芪之温、白术之燥，故在此选用。山药为补益之品，亦嫌壅滞，故配茯苓淡渗以制之。方中地黄、山萸肉、山药为三补药，泽泻、牡丹皮、茯苓为三泻药，三补是守药，补而不行，故用三味行药辅助之，寓行于补之中，以达到滋而不腻、补而不滞的目的。同时，此方虽说重在滋肾阴，实为三阴并治之剂，《医方论》认为本方“非但治肝肾不足，实三阴并治之剂”。其制方之妙，确实耐人寻味。

八味丸：

即六味地黄丸加桂、附，于大队补阴药中少加温肾助阳鼓舞生气之品，桂、附与地黄相配，阳得阴生，阴得阳化，此名为温补肾阳之方，实为水中补火、阴阳双补之剂。其中，六味滋阴，“壮水之主以制阳光”；桂、附温阳，“益火之源以消阴翳”，相反适所以相成，真可谓“补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水”，正为经所谓“孤阴不生，独阳不长”也。《医宗金鉴·删补名医方论》在论及本方的配伍时说：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。”

左归丸（饮）、右归丸（饮）：

明代张景岳创制了左归丸（饮）、右归丸（饮），他提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”他的这种认识，对当时偏于用辛热补火或苦寒泻火有很大的启发。他的学说中充分体现了对大辛大热、大苦大寒之药要慎用的观点。他说：“善补阳者，必于阴中求阳”，而不能一味补阳，单纯补阳滥用辛热之药，以免补了阳但伤了阴，而应阴中求阳，使阳得阴助则能化物，完成气化的作用。气的化生依赖于阳，来源于阴，水能化气，如果无阴、无水，气就无以化生。反过来补阴也一样，如果用大量甘寒之药，壅滞不行，没有生机，就会成为死水一潭，所以要阳中求阴，使阴得阳助，则生化无穷。可以作这样的比喻，如烧锅炉产生蒸气就好比气化作用。蒸气是一种动力，锅炉四周是水，里面烧火，火旺水足，则气化正常。故在加火的同时，一定要注意添水，火大无水，水就会烧干，锅炉就会有爆炸的危险，反之加水的同时亦要注意火旺，火不旺就不能化气，此即阴中求阳、阳中求阴之理。至于泉源不竭、生化无穷，就是说有了充分的物质基础，气化功能旺盛，就能使水津四布，五液并行，阴平阳秘，精神乃治。所以张景岳的学说又在王冰的基础上大大向前进了一步，不愧为阴阳双补之巨匠。他的这些理论还体现在他的制方、用药上。例如左归丸（饮）、右归丸（饮）之类，其命名根据是左为肾、右为命门，取滋肾壮水归于左、养火补肾阳归于右之意。

左归饮是在六味地黄汤的基础上，去泽泻、牡丹皮，加枸杞子、炙甘草。其妙就在这两味药的变动上，改变了两味药，虽仍是滋补肾阴的方剂，但补的方法则大异。本来是三补三泻，三守三行，现在用枸杞子、炙甘草易牡丹皮、泽泻，仅剩下茯苓一味行的药，其余均为守药，仅保留一味茯苓而使整个方子中具有流动之性，此乃动静结合，补而得法。“善补阴者，必于阳中求阴”，故去泽泻、牡丹皮之苦寒，因苦寒之品有弊，一则伤阳，一则苦寒化燥伤阴，而换上枸杞子、炙甘草。综观全方，枸杞子、山药、熟地黄、茯苓均甘平，山萸肉酸温，炙甘草甘温，可见景岳壮肾水不用甘寒，而用甘平偏温，体现了阳中求阴之意。王孟英曾说过：“滋阴不厌其繁”，那是针对温病而言的，对妇科病，特别是妇科杂病、慢性病，就不一定适用。再者，左归饮用山药、茯苓、炙甘草补脾，补后天以滋先天，一方面脾为生化之源，精血者赖脾所化，脾应中宫之土，土为万物之母，另一方面，脾气散精，灌溉于五脏，洒陈于六腑，用这三味药补后天，亦是此方妙用之一，其制方用药，耗尽心思，实堪后人师法。

左归丸较之左归饮又有不同，去茯苓、炙甘草换菟丝子，再加鹿角胶、龟甲胶、川牛膝。因为阴虚水亏是慢性的，比左归饮证进了一层，平时一般阴虚血亏者用左归饮即可，如果是慢性病，非一两剂药就能解决问题，故用丸药以缓缓图之，创制左归丸，以加强补的力量。方中鹿角胶咸温，古人谓其有“通督脉之气舍”的功效，补督脉即补一身之阳气；龟甲胶咸平，得阴气最足，峻补阴血，善补任脉，补任脉即补一身之阴。龟、鹿相配，一阴一阳，均为血肉有情之品，经曰“精不足者，补之以味”是也，两者性既调和，味亦纯厚，而且这里均用胶，取其补精养阴之意。同时用菟丝子配枸杞子滋肾添精。诸药俱守而太壅，故加一味川牛膝，寓有推动之意，可防其壅补而滞，且在阴虚水亏时，相对火就旺了，川牛膝能引火下行，在补阴的同时以防火动，使其下行，潜入水中。这一味药在这里起了几个方面的作用，可见古人制方，思虑入微，用心良苦。

当然滋肾补肾，有补肾阳、补肾阴、阴阳双补，这里只举了几个例子，其余皆可如此类推。

疏肝养肝

疏肝养肝包括两个方面，肝气郁结宜疏，肝血不足要养，故有补泄两法。肝主要的生理功能是藏血，主疏泄。肝体阴而用阳，是说肝以阴血为体，而以调节一身之气机为用。肝藏一身之血，阴血充足，则肝体得养，而肝木畅茂，肝性喜柔恶刚，调节情志，条达气血，尽疏泄之能事。因此肝病的特点，主要表现在肝血不足和肝疏泄太过这两个方面。妇人之身，有余于气，不足于血，肝乃藏血之脏，血伤则肝首先受累，尤其在经行、孕后，阴血下注，肝阴不足，肝阳偏盛，诸症滋生；再加上女子之身，阴性凝结，常有不得隐曲，易于怫郁，郁结难解，气机不利，气病则诸病又起，此即妇科病的重要发病机理之一。朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，而六郁之中，气郁为先，古人有“气郁为六郁之始，肝郁为诸郁之主”之说。所以明代汪石山说“妇人以肝为先天”，叶天士亦认为妇科病治疗最重要的是调肝。正因为肝藏血，主疏泄，性喜条达，故治郁必须养肝血、疏肝气，顺其条达畅茂之性，伸其郁，开其结，养其血，行其气，俾春气升而万物化育。如隐曲不遂，肝气不舒，郁而成病，开始是肝气抑郁，如果发展就会肝气郁结，再进一步发展就肝郁化火，甚至引动风火。

治肝郁之首选方为逍遥散，《医贯·郁病论》说：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。”本方最早载于《太平惠民和剂局方》，是由张仲景所著《伤寒论》中四逆散衍变而来的，以后的加味逍遥散、黑逍遥散等，均由本方化裁而成。取名逍遥散，含有疏达之意，木郁达之而诸症皆解，心情舒畅，故有逍遥之名。逍遥散乃和解方，以养血为主，调气为先，是调和肝脾、培土疏木之主方。经曰：“木郁达之，遂其曲直之性”，因此治疗上首先要顺其条达之性，开其郁遏之气，并宜养肝血以健脾土。逍遥散由当归、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白术、炙甘草、煨姜组成，前四味对肝，后四味对脾，虽然本方重点是治肝气抑郁，但在用药比例上是肝脾相等的。经曰：“五脏相通，移皆有次”，“五脏有病，则各传其所胜”，又云：“肝受气于心，传之于脾”。《金匮要略》则将肝脾关系阐述得更明确，指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。尤在泾在《金匮要略心典·脏腑经络先后病脉证第一》中也提到：“邪气之客于身也，以胜相加，肝应木而胜脾土，以是知肝病当传脾也。”肝藏血，而血从脾所化，肝郁乘侮脾土，脾气受克而失其运化，化源衰竭，则肝失所藏，所以在调肝的同时，要健补脾土，使肝脾二脏相互为用，脾土得肝木之疏泄则运化有常，肝木得脾土之培育则调节有度。《医宗金鉴·删补名医方论》对本方的配伍有过精要的解释：“而肝木之所以郁，其说有二，一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁。阴血少，则肝不滋而枯。”再者肝气抑郁，常有气郁、气滞，一般认为起码要用香附、青皮、川楝子、郁金、延胡索等行气药，逍遥散为疏肝达郁主方，但全方没有一味理气的药，这是因为肝体阴用阳，肝气抑郁，一方面影响藏血，一方面又易于化火、动风阳，而行气之药，一般都比较辛燥，如香附、川楝子等辛燥药助阳而伤阴，不但不能去病，还会起反作用，王孟英说：“然理气不可徒以香燥也，盖郁怒为情志之火，频服香燥，则营阴愈耗矣。”治此等之证，常以柔肝之法以柔济刚。故方中只用柴胡一味来疏肝达郁，柴胡苦平为厥阴之报使，本为气分药，入气能理气解郁，以气治血，即通过调气而治血分病；又因其入肝经，肝为血脏，故又能入血分，行血中之气。从药的升、降、浮、沉来看，柴胡主升，如补中益气汤中用柴胡配升麻，升发清阳之气，这里用柴胡来疏肝解郁，恐防不够，就加点薄荷。薄荷为辛凉解表药，用于此方有些医生不了解其妙用，开方时往往舍而弃之，殊不知此药虽量少质轻，但其效用颇大，常有出奇制胜之妙，这一是因为薄荷辛凉入厥阴肝经可以凉肝，二是因为其气芳香可以解郁。方中别的药都有剂量，惟独薄荷，只注明少许，因该药毕竟是辛凉解表之药，不能用之太过。又由于木郁影响肝藏血，故用当归配白芍以滋养肝血，肝血充沛，肝阴濡润，则肝郁自解。同时用白术、茯苓、甘草以健脾，助土以升木。又肝郁侮脾，脾土失运则湿聚，故用煨姜温中燥湿。如此脾土得健，生化之源泉不竭，血足养肝，则肝木畅茂。

如果肝郁化火，出现烦躁、口苦、口干、易怒，就在逍遥散基础上再加牡丹皮、栀子，为加味逍遥散，亦名丹栀逍遥散。这里不用黄芩清泻肝火，因为肝为藏血之脏，肝郁日久，血分就有伏火，火易妄动，火气上炎，此时只清不足以解决问题，故用黄芩力不能及，而改用栀子，一则清三焦之火，一则可以除烦，同时用牡丹皮直接泻血分之火，一泻气分之火，一泻血分之火，这样火气自然平熄。这里选用栀子、牡丹皮，而不用黄芩、黄连等药，可见古人制方择善而从，启人心思。

肝气郁则脏阴亏，肝郁化火伤阴，下累及肾而致水不涵木，精血不藏，肝郁又未解，就用此方加生地黄，叫黑逍遥散。取名黑逍遥散是因生地黄是黑的，使其具有滋水涵木之功。从疏肝达郁、壮水、降火等几个方面同治，俾其水足、火平，肝木条达。

如果久病引起五志化火，虽由肝郁未解所致，但此时则非逍遥散之类力所能及，就要用一贯煎以调肝为主来解五志之火。因肝阴已伤，方中用当归直接养血和肝，枸杞子滋养肝肾，沙参养肺胃之阴，麦冬养心阴，生地黄壮肾水，五脏用药，各有所得，但仍以肝为重；由于肝气抑郁而有胸胁攻痛，用一味川楝子以疏肝气。川楝子是苦寒之药，止痛效果好，此药善治两胁攻痛，金铃子散就是以川楝子为主的。一贯煎是针对五志化火、耗伤五脏之阴而设的，故方中选用的滋润之药，都是甘寒或甘凉之品，因病情发展到五脏阴亏火旺，故用大队养阴药。又由于肝郁未解，所以用一味川楝子疏肝解郁止痛；再则，用大队甘寒养阴之药容易滋腻，毕竟病由郁所致，郁要达之，甘寒之味虽能养阴，但有滞气之弊，所以用一味川楝子，不但能解郁止痛，而且在全方中起了一个调节作用，一举两得。

以上即为肝郁→郁而化火→化火伤阴这几步的选方用药。值得注意的是逍遥散、黑逍遥散、丹栀逍遥散都未加理气之药，一贯煎也只在大队养阴药中加了一味苦寒之川楝子，由此可见，在疏肝养肝方面，理气、行气、破气之药都不要轻易使用，因这些药虽能行气解郁，但有化燥伤阴之弊，是否使用要根据病情而定，且不要过用，否则不但达不到预想的效果，反而适得其反。

健脾和胃

脾胃为后天之本，气血化生之源，而人之五脏六腑、四肢百骸都赖精血濡养。历代医家都非常重视脾胃在人体的作用，经曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉……”明·李中梓《医宗必读·医论图说》曰：“经曰：治病必求于本。本之为言根也、源也。世未有无源之流、无根之木。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者，必责根本。而本有先天、后天之辨。先天之本在肾，……后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母”。明·徐春甫《古今医统》曰：“治病不察脾胃之虚实，不足以为太医。”补土派的先导者李东垣创“内伤脾胃，百病由生”的论点，说明脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。后世医家多宗东垣学说，吴崑《医方考·脾胃门》曰：“脾胃，人身之坤元也。至哉坤元，万物资生。故脾胃为百骸之母。东垣所以擅名当世者，无他长焉，知脾胃之为要尔。”张景岳亦曰：“人以水谷为本，故脾胃为养生之本，惟东垣独知其义。”又说：“诸药入口，必先入胃而后行及诸经”，“可知土气为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰，有胃则生，无胃则死”。对脾胃的作用，《杂病源流犀烛》概括得尤为全面，它说：“脾胃者……水谷之海”，“为十二经根本”，“故为六经内主”，“盖脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏皆赖以煦育，脾气绝，四脏不能自生。昔人云，后天之本绝，较甚先天之根绝，非无故也，凡治四脏者，安可不养脾哉。”总之人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养，非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。脾为中土，滋灌五脏百骸，脾病则心不能主，肾不能滋，肝不能藏……周身难健。而妇女由于经、孕、产、乳都以血为用，又屡耗血伤血，致机体常处于血不足的状态，故妇人以血病者多。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，李东垣曰：“夫脾胃不足皆为血病”，可见血虽生于心，施于肾，藏于肝，但以脾为基础。脾薄胃弱，药补难达于诸经，终无助于精血。《女科要旨·调经》曰：“虽曰心生血，肝藏血，冲、任、督三脉俱为血海，为月信之原，而其统主则惟脾胃，脾胃和则血自生，谓血生于水谷之精气也……”《邯郸遗稿》曰：“胎茎之系于脾，犹钟之系于梁也。若栋柱不固，栋梁必挠。”《女科经纶》引程若水言说：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生……变赤而为血，血有余则注于冲任而化为经水……冲为血海，任主胞胎……流入乳房，变白为乳……”说明脾胃是经、孕、产、乳之本。因此健脾和胃，培后天，滋先天，以供养心身，藉以繁衍后代，亦是妇科重要治则。

健脾和胃之基本方四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，此方补气而不滞湿，善调脾胃，作用平和，由《伤寒论》理中汤去掉大辛大热之干姜，换上淡渗之茯苓而成。理中汤理中焦，温中散寒，而四君子汤乃一般平补脾胃之方。方中人参甘温大补元气，配健脾除湿之白术，此乃益气健脾法的关键，炙甘草助人参益中气，这三味药均是壅补之品，脾虚纯于壅补，易碍脾聚湿，故加一味茯苓，淡渗以健脾利湿，既补脾之虚，又祛脾虚所生之湿，四药配伍，升中有降，补中有利，相得益彰，有补益之功，而无腻滞留邪之弊。这四味药都是王道药，治中焦气虚，组合谨严，缺一不可，颇似君子不偏不倚，其性平和，故名四君子汤。此方虽为平补脾胃之剂，但整方性味偏于甘温。土为万物之根，脾居中为土，万物生长需阳助化，近代名医金子久曰：“脾气者，人身健运之阳，如天之有日……”叶天士曰：“脾益升则健，胃宜降则和，盖太阴之土，得阳始运……”从主土派李东垣所创制的补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤等方来看均为甘温之剂，脾亦有所喜恶，脾喜甘恶苦，喜温恶寒，喜补恶攻，喜运恶滞，喜升恶降，喜燥恶湿，此脾性也，而这些方剂恰好是甘、温、补、运、升、燥相结合的方剂，与四君子汤的组方原则类同，取其少火生气之义。假如脾虚湿滞，胃脘不适，苔白稍厚，这时就非四君子汤力所能及，必须健脾、理气、化湿，轻者加陈皮名五味异功散。陈皮乃行气药，能行气化痰，这样全方有补有泻，有行有守，可收到异曲同工之妙，所以名为五味异功散。如果病情再重些，痰湿较甚，胃脘胀闷，苔白厚，那就要加化痰燥湿之法半夏，名六君子汤，功能健脾化湿，和胃降逆。如出现胃脘胀满，不思饮食，甚则胀痛，则加砂仁温中益胃、木香理脾行气，名香砂六君子汤。以上诸方都是由于脾胃偏虚，失于和降，引起脾虚湿聚的一系列症状，因其程度有轻重之不同，而制订出相应的治疗措施，但均是在四君子汤上逐步加味而成。这里体会到，前人辨证精细，制方用药周密，或增加药味，或增减剂量，有是证，便有是方，真令人惊叹不已，神其组方之妙也。以甘温除热、升提中气而著名的补中益气汤为金元李东垣所创制的名方，颇为历代医家所推崇，亦是由四君子汤发展而来。本方在异功散的基础上去淡渗之茯苓，因其走下，沉而不浮。方中黄芪补气助阳，配人参为参芪汤，乃有力的补气大剂，再加柴胡主升主浮，升麻升清阳之气，共奏升阳举陷之功，使脾气充而清阳复位。白术燥湿健脾乃补土第一要药，陈皮理气健脾，李时珍论陈皮时谓其“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”，用于本方主要是使其补气而无气滞之弊。《齐有室医案》在分析补中益气汤时说：“此方之妙，妙在用升麻、柴胡杂于参芪归术之中，以升提其至阳之气，不使其下陷于阴分之间。尤妙用陈皮、炙甘草二味于补中解纷，则补者不至呆补，而升者不至偏坠”。妇人育胎、行经无不损血，是以血病者多，妇人虽以血为本，然血生于气，源于脾之运化，脾虚化源不足，往往引起心血亏损，而出现心慌、气短、失眠、纳呆、崩漏等症。治宜补益心脾，如归脾汤，此亦由四君子汤变化而来，古人说：“养心不离补血，健脾不离补气”。本方益气健脾、补血养心四功俱全。方中以黄芪、人参、白术、炙甘草以补益脾胃之气，远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、当归身以养心血，助心脾化生而滋其生化之源，脾旺血足，则统摄有权。然脾性喜润恶滞，大量壅补之药，非脾所喜，故加一味广木香，理脾行气，芳香化湿，这里不用陈皮，因陈皮香燥有伤阴血之嫌，此时毕竟心脾血虚，最忌耗阴之品，而木香作用平和，又能起到理脾行气、补中有行之功。细细琢磨，其组方用药耐人寻味，归脾汤功在益气生血，使之归于脾，使脾有所生化、有所统摄，故名归脾汤。

以上简略地介绍了妇科病治疗特点，以及滋肾补肾、疏肝养肝、健脾和胃等法的用药和方剂举例，仅是个人点滴体会，供同道参考，如有不当之处，敬希指正。