圆机活法大柴胡

作者：季之恺

陶校长好，各位师兄学姐好。

非常感谢陶校长的，怎么说呢，不能说邀请啊，应校长的要求，让我跟大家分享一些学习经方的思考，我想来想去呢这个大柴胡，在我们经方的应用中很有特色，所以说我今天跟大家分享一下这个大柴胡，这几年我的思考和应用。

我想只要学习胡老的所有师兄学姐，一定对单志华老师写的这篇《我的老师》的文章记忆犹新。尤其是单志华老师的父亲得这个心衰合并肾功能不全的这个病例，我想大家也一定非常熟悉。单老的父亲当时是肺心病，病情发展到出现肾积水，导尿都失败。当时有六位同院（北京中医药大学附属东直门医院）的老先生一同会诊。然后大家都提出了一个用扶正为主的这么一个保心肾，控制病情的方案。当时呢，胡老却提出了峻剂攻下，并提出了用大柴胡汤的这么一个方案。这个方案单老没写到。但是呢，根据冯老等几位老师的说法，他用的是大柴胡的一个合方。胡老认为是小大不利治其标。虽然另外的几位专家都感觉到这个风险很大。但是说当时参加会诊的六位名老中医是胡老年纪最大，而且胡老一直坚持。所以说大家同意先用这个方案试一下。这个用药到第二天，从单老的原文中就这么说的，就是奇迹发生了。你看这里他第二天就大便五次，开始排尿。到第五天尿量已达正常，肾积水消失。单老开始下地活动。

所以大家看这个医案的话，不要说我们现在中医看到，就是说应该包括当时参与会诊的五位名老中医，他们也是感到非常地难以置信。这个医案效果非常神奇，见证了胡老应用经方，对大柴胡有着非常独立的见解。

我们也都知道胡老有一个雅号叫做“大茶壶”，然后很多人虽然说知道这个大柴胡跟大茶壶是一个意思，是一个谐音。然而很多人是不知道这个胡老其实是在北京东直门医院肝病科工作。这个肝病科，大家都知道柴胡剂有很多应用的时机，用到的机会是非常多的。以前呢，我也看过很多次胡老的医案。但是包括群里的学姐师兄都一样，我们虽然感叹胡老的疗效非常神奇，但是有些医案思路很清楚，看得很明白，但是有些医案我们看不懂，胡老为什么这么用。这个呢，我以前有些思路也不清。想不同胡老当时是一个什么样的辨证思维模式。确切地说直到我跟冯老、陶校长，还有老猫班长（陈建国主任）、徐晓峰，大家一起去胡老的故乡——沈阳东五旗村之后。

东北的土地非常地辽阔，站在那里一看，这个心胸非常宽阔，非常震撼，所以我回来之后还是经常想到那个场景，反复感悟这个东西，感悟在这样环境成长起来的胡老的心境。我们中医从张仲景先圣看也好，包括后世的医家也好，中医应该是在中原发展起来为主的。所以说我们中国的文化越发展，这个体系越庞杂。等于说各家的理论都杂合在一起，就像我们现在的脏腑理论。包括了我们经方的理论里面的八纲理论。还有脏腑，五运六气，五行，经络等等，现在的这个中医体系，其实谁也没有错。但是说，脏腑经络理论其实是对中国医学的一个集大成的这么一个理论。经方理论其实是脏腑经络理论里面的一部分，这个我们也不用去否认这个东西。然而后世这个脏腑经络理论正因为它太庞杂了，所以说在我们辨证的时候，我们找不到头绪。但是我们经方理论呢，是非常简单明了的，就一个六经一个八纲。还有那个《伤寒论》里的方剂也不多，而且这个组方也很精到，用起来就更加地得心应手。

所以以前研究《伤寒论》的人是非常多的，这个大家都知道。但是为什么说，没有发现这个《伤寒论》六经八纲体系的阴阳对应关系，没有形成一个非常明确，可以直接用于临床的这么一个经方医学体系，而胡老能做到。

他老人家这个思维方式，就是直接简单明了。一个粗旷的，直接切入问题的本质的这么一个思维方式。然后再参考日本的一些研究成果。所以胡老才能提出这么一个有独立见解的一个理论体系。这个六经八纲理论体系，尤其是八纲辨证是所有中医学的理论基础。这个是中医学最基础的辨证模式。胡老引进到这个六经体系之后，就非常完整地把这个六经体系讲明白了。

可能是去年吧，在网上出现了这个1975年《北京东直门医院协定处方》。这两个处方经过考证这个胡老的笔记，应该是胡老创制的。然后我们看这两个处方，这个肝炎一号方主要就是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为底方的，肝炎二号就是大柴胡汤为基础的一个合方，但是这里没有合上桂枝茯苓丸。所以说我们看这个肝炎二号方，我们仔细看的话，还有一个很特殊的情况，就是说这里面没有大黄。我当时看到这个关于肝炎二号方的时候，我就在想为什么这个方子里面没有大黄。后来想清楚了，因为它是作为一个医院的协定方。虽然大柴胡是少阳阳明合病的方子，但不是每一个人都有可下之症，所以这个协定方的话，它的应用范围是比较广的，不好用猛药，容易导致变证，所以说胡老把这个大黄去掉了。然后我们看，在这个笔记里面呢，是有加减法的。比如便秘者，则用大柴胡汤合桃核承气汤去芒硝。所以说从这里看，是属于从安全性的的角度考虑的。所以这两个协定方，我们应用的时候，还是要根据实际情况，变化着用，不能照搬。

然后呢，我们应用这个大柴胡汤还是要在辨六经、析八纲、方证对应的条件下才能使用。但是说大柴胡究竟怎么用比较合适，用于哪些疾病比较合适，胡老总结了他自己的经验，他也提出了大柴胡的适用范围，我们现在看一下胡老的一些应用经验。

第一点，胡老就提到大柴胡汤治疗外感。凡见发热、舌苔黄，小柴胡加石膏汤不愈者，与大柴胡汤加石膏有百发百中之效。就是说，这个高烧为半表半里证的时候，或者太阳少阳阳明合病的时候。，应用小柴胡加石膏汤效果不好的话，大柴胡加石膏有百发百中之效。这句话我也是反复思考了很久。因为我们治疗外感的时候，治疗高烧的时候，习惯性地应用这个清热解毒思路居多，跟我们《伤寒论》中的发汗法区别很大。但常常会导致外邪入里，传变至半表半里，或者传变到里。传变到半表半里或者里证的话，尤其少阳阳明合病的话，有没有出现这个“胃家实”里实热的情况。单纯的热，我们可以用小柴胡加石膏汤。但是出现了“胃家实”的话，那这时候就应该是大柴胡汤证。这个是疾病传变化一个规律，小柴胡加石膏汤证，是虚兼有阳明之热，一个有虚，“血弱气尽”，一个有里热。但兼有便秘等“胃家实”的症状反应，这时候小柴胡加石膏汤就不合适了，只有大柴胡汤才会有百发百中的效果。

所以在临床中应用，我现在学了这个条文之后，我有时候见到高烧的病人，尤其是现在小孩子比较多的，直接会出现小柴胡加大黄的证。胡老应用时还经常加石膏，胡老加石膏的这个应用指证的话，叫作口舌干燥。我们学了白虎加人参汤之后，显然这个口渴还有的是党参证，不一定就是石膏证。石膏证的应用指征，我个人的理解应该是“烦热”，又烦躁又热，这才是用石膏的指征。我在网上看到很多师兄学姐在治疗高烧时，只要有高烧，我看到很多人出的方子，尤其是网上讨论出的方子，喜欢直接加上石膏。其实说，真正从我现在的应用来说，石膏不一定能够退烧，只有烦热出现的时候，他才可以退烧，你没烦热的话，单纯的小柴胡，半表半里证，他就可以退烧，不要一看到有高烧就用石膏，这一点是我的一个想法，希望能给大家一个参考。有的小孩子一发烧，用退烧药之后直接出现便秘，这个我现在大多是这么用的，虚比较明显的用小柴胡加大黄汤，虚象不明显的直接用大柴胡汤。

然后我们再看胡老这里指出大柴胡加石膏汤除了治疗发热，还可以治痢疾，这个道理是一样的，只要这个痢疾也是属于“胃家实”的病机，我们就可以用大黄，无论是便秘还是下利。就是说，我们后世讲的痢疾，你这个大便的情形不一定是用大黄的指征，我们是要根据八纲、六经来辨证。其实不管便秘还是痢疾，还是下利，都有用到大黄的机会，所以说不要局限于说痢疾，我们就不能用大黄。

还有这个大柴胡合茵陈蒿汤治黄疸型肝炎，合上大黄牡丹皮汤治阑尾炎、胆囊炎，这些，这个单用茵陈蒿汤和大黄牡丹皮汤，他可能都可以治疗，是否可以或需要合上大柴胡，那我们还是要辨六经八纲。

然后呢，胡老最著名的一个合方，就是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。胡老在这里写到了，这个大柴胡汤合桂枝茯苓丸，可以治疗心血管一切病、高血压、脑震荡、哮喘、精神病、癫痫、肝炎实证……胡老这么写，跟我们现在很多人讨论这个方证的应用范围一样，这个有一点局限性。我们讨论这个方证的应用范围，只是说辨六经八纲、辨方证，我们不应该局限于西医的一些病名。局限于西医病名的话，我们的辨证，有的时候就不能做到举一反三。胡老这里为什么提到呢，只是说这个方证对这些病有特殊的一个针对性的应用，然后他这个应用指征还是要有半表半里证，有瘀，有“胃家实”。这个，尤其是这个属于瘀血证的，其实我们看《《伤寒论》》的条文，包括桃核承气汤、大黄䗪虫丸等祛瘀的方证，《伤寒论》里面一个最基本的祛瘀组合就是大黄加桃仁这么一个药对。我们可以联系阳明病的条文，可以说这个瘀血仲圣归类为一种特殊的“胃家实”。虽然说我们后世讲到大黄的功效，有活血祛瘀的作用。但《伤寒论》里面不是单用大黄，而是合用桃仁。

这一页的内容，是胡老最后的日记，是目前胡老留下来的最后的文字资料。胡老是1984年3月1号去世的，这里2月16号到3月1号，也就是间隔半个月的时间。这个日记是胡老最后的住院期间，他这个气管炎发作，因为胡老吸烟嘛，他这个咳嗽很厉害。虽然是住院，但是胡老还是自己给自己处方，用的大柴胡汤合桂枝茯苓丸、葛根汤加上石膏。这个葛根汤，也是胡老的高频用方，我们以后有时间，另外讨论。胡老就用这么一个合方来治疗自己的气管炎。然后呢，胡老也写到了，说虽然有效，但是服药后，开始大便久久不下，之后又出现大下，感觉颇不正常……从这个日记可以看出，胡老一直到生命的最后时刻，他还在始终理会《伤寒论》，还把自己应用这个方证的体会写下来。还有2月17号，又与前方减大黄量进行观察，2月18号，因为没有药了，暂停。但是胡老说他自己的体会是，服药后大多上午轻快，考虑下次可改在上午服药。胡老一直到生命的最后时刻，他还是一心在思考中医、思考经方，这才是真正的大医精神！

当我第一次看到这一段话的时候，我真的是很很久很久大脑都一片空白……不敢想象啊，胡老为了经方，真的是始终理会，一生潜心研究经方。所以我们作为后辈，我们一定要更加努力地学习，我们一定要学好胡老这个经方体系，才能更好地帮助到我们的患者。我相信大家也会这么做的。

有关大柴胡汤的条文我就不讲了，我们学习胡老体系的，《伤寒论》的条文大家都非常熟悉，很多人都已经倒背如流。这个原文，我们就不去再讨论。而且胡老有很多大柴胡汤合桂枝茯苓丸的医案，包括治疗哮喘，病毒性脑膜炎，蛛网膜炎，头痛喜忘。还有那些乙肝，肝硬化，腹水等等，我在PPT上就罗列了几个。这些医案，我想师兄学姐们基本上都已经读过了，我们也不再去浪费时间再讲这个。反正说这些都是胡老应用大柴胡汤的非常有效的医案，也体现了胡老这个辨方证的水平。

我今天想跟大家谈谈的，是我本人学习这个大柴胡汤的一个思考和体会。我们学习大柴胡汤，尤其我们有的时候都讲有是证用是方、有是证用是药，大家一直到目前为止，都不清楚这个张仲景的组方原则。但一个方证的组合，必然是根据药证来的。所以在大柴胡汤里面，我看到了一个很有意思的药证，就是说在我们《神农本草经》里面有两味药，有推陈出新的作用。

一个是柴胡，一个是大黄。

柴胡，《神农本草经》里面说主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热，邪气、推陈出新。他提到了一个结气积聚，邪气。你看都是跟这个“气”有关的。所以说可以治疗这个气滞为主的病，我把这个称为无形之积。

大黄，则是主下瘀血，血痹，寒热，破癥瘕，积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。下淤血、血痹，刚才已经提到了。但在《伤寒论》中，大黄要祛瘀血、血痹、癓瘕这些瘀血停留的病，应该是跟桃仁的一个组合才是最佳的。所以，这个胡老应用大柴胡合上桂枝茯苓丸，这也是一个祛瘀的比较好的组合。

应用大黄的时候，我们大家都知道有句话叫作“下不厌迟”，是防止误下。根据我这几年来的应用的话，你只要辨证准确，大黄效果非常好的，虽然是下法，但是在《伤寒论》里面我们可以看到，大黄它是和胃气。虽然我们讲的治疗半表半里证是和法，但从中医调整阴阳的整体观来说，我们不管是汗吐下，还是其他治疗原则，最后都是和阴阳，都是一个和法。你看这个大黄最后一句叫作“安和五脏”，所以说大黄只要辨证准确，没有那么可怕的。它针对的是什么呢，是“胃家实”，我把这个称为有形之积。

所以这个合方就有意思了，在这个《神农本草经》里面，只有两味药，可以推陈致新，在这个方子里面都用上了。所以这个大柴胡的方子，他可以去无形之积，也可以去有形之积。只要你人体里面有实证也好，有气滞也好，有瘀血也好，或者其他的有形之积，比如我们后世讲的有些癌症也好，都属于这么一个范畴。然后这个合方不像大承气汤类方攻下那么有力，可以用于虚实错杂的病，只是说小柴胡汤比较虚，而大柴胡汤是偏于实。这个大柴胡要是用得好的话，它既可以去无形之积，又可以去有形之积，应用于一些复杂的疾病，可以取得非常明显的效果，这可能跟方中有柴胡和大黄两味药的组合有很大关系。

所以根据对这两味药的思考，我再根据临床得出的一些经验，我对大柴胡是这么认识的，大柴胡汤证可以有气滞、瘀滞，也可以有里结实，但是整体的话，是偏于实证，热证。这个实证指虚实的实，跟那个胃家实的实是有区别的。所以说我们学习阳明病胃家实，我们有的时候用大黄的话，大家还有一个比较纠结的地方就是，大黄一般我们认为是属于寒凉的，属于攻下的，当然用于偏热的，偏实的证为主。这个整体来说是对的，但是说这个阳明病，阳明之为病，胃家实也，这个胃家实不一定是属于热的，即使属于寒性的实结，只要是属于有形之结的，都可以用大黄。这样一来，我们就可以更好地理解大黄附子汤、附子泻心汤的配伍了。

还有一点，大柴胡汤和承气汤都可以治疗里有结实而偏于热实，但是说，大柴胡汤可以有轻微的虚象，用了姜枣这些可以保胃气的药，可以有轻微的虚象。而大承气汤证是痞满燥实，是一个纯粹的里实证，不可以有虚象。大柴胡汤伴有这个瘀血，合上桂枝茯苓丸就更好了，当然承气汤也有合用祛瘀药的机会。

所以我们从条文的症状反应，再去深入地总结这个大柴胡汤的病机，然后再去应用方证，那这样之后的话，我们这个大柴胡的应用范围就更广泛了，我们在临床中可以举一反三地去辨证应用大柴胡汤。

胡老还有一个比较著名的合方，就是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的组合，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸比较，就如肝炎一号跟肝炎二号比较一样，就是偏虚跟偏实的这么一个对比，这两个组合是半表半里虚实对应的非常常见的两个证型。肝炎一号和肝炎二号，就柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散和大柴胡汤合桂枝茯苓丸。我们的王鸣师兄给这两个组合取了一个代号，叫神合一号和神合二号。这个我相信在我们这个群里比较多年的，或者说跟王鸣师兄比较熟悉的，都知道这个神合一号跟神合二号的这个代号。

这个柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散跟大柴胡汤合桂枝茯苓丸的这个比较，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证可以有气机不畅，也可以里有微结，但是说不能用下法，整体跟大柴胡汤合桂枝茯苓比较呢偏于虚寒，尤其是厥阴病的寒热错杂，这个方子是比较合适的，它这个实象呢是不明显的。然后因为它虚，所以伴有瘀象的话，那合上当归芍药散，这个我们后世的说法，当归，芍药，川芎，熟地，四物汤，可以补血，但是当归、川芎也可以活血，只要是虚寒的瘀象不重的，合当归芍药散就可以了，而瘀象很重的，柴胡桂枝干姜汤也可以合桂枝茯苓丸，也可以合大黄、桃仁诸如此类的方子。

至于这两个方证最基本的辨证要点，就是说一个是整体太过，一个是整体不及。我刚才讲的柴胡桂枝干姜汤加上大黄、桃仁的话，就跟那个大黄附子汤这些组合的有个类似的一个思路，就是说整体太过跟整体不及之间，它也有一个中间状态。所以胡老也曾讲到，胡老应用枝茯苓丸跟当归芍药散祛瘀的时候，就不是像我们平时以药测证，说这方子哪一个药怎么用，哪一个药是祛瘀的。胡老就一句话，在这个合方里面偏于实的，我们要选祛瘀的方子就是桂枝茯苓丸，偏于虚的就是当归芍药散。胡老就这么简单地去区分，所以说我们有的时候，以前的话，我们要对比条文，对比方药，我们说这个方证可以用，但是说总感觉欠缺哪一个应用指征，其实是我们想多了，不必这么复杂。胡老根据六经八纲，只要符合六经八纲辨证的条件他就直接去用。所以这种看似比较粗犷的，我们甚至说有些武断的用法，但是在临床中往往取得很好的疗效。所以胡老讲的这个桂枝茯苓丸跟当归芍药散应用于祛瘀时，一个是偏于太过，一个是偏于不及，就可以直接用了。

还要强调的是，我们用大柴胡汤合桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散这两个方证，虽然说一个我们现在归为少阳阳明，一个归为厥阴，但是整体来说，半表半里病我们是用排除法比较多的。因为半表半里证的症状确实比较复杂，而且这个提纲呢，也不能完整地反映这个半表半里的这个特征。所以说胡老提倡用排除法，我们也这么用，我们用的是排除法为主。

至于这个排除法怎么用，《伤寒论》里面也写得很清楚了，叫作“但见一证便是，不必悉具”。这句话其实有很多争议的，这个一证是什么，是胸协苦满还是往来寒热，还是口苦咽干目眩，还是心烦喜呕，还是脉弦细？历史上一直存在争议。我个人经过反复思考，认为这个一证并不能用这个少阳九证，就是半表半里这九个典型症状里面的哪一个来代表。就是说我们遇到简单的或复杂的病，可以是表证，可以是里证，可以是表里合病，但只要出现了胸协苦满，或者往来寒热，或者心烦喜呕，随便哪一证，这时候我们就要注意了。我们在少阳篇的条文里面都看到了，少阳病是不可汗吐下的，我们后世一位医家，还把这个小柴胡汤称为“三禁汤”。条文中也提到少阳半表半里是血弱气尽，当然不可汗吐下，虽然合方有大柴胡，有柴胡桂枝汤，表面上有发汗有攻下，但是实际上这个柴胡桂枝汤的桂枝汤，它应该是和荣卫的，它起到一个调和荣卫的作用，不一定就起到发汗作用，这个大黄，也不一定必是攻下。你看大黄䗪虫丸，他治疗的是一个虚劳。这个方活血的药也不少，还加上大黄，所以说有实积的时候，虽然是虚，但是这个结实不去，这个虚也恢复不了。所以这种情况我们虽然说柴胡桂枝汤是太阳少阳合病，大柴胡是少阳阳明合病。但不是说用桂枝汤就是发汗，用大黄就是攻下。如果单纯认为是发汗和攻下，这两个方子的应用范围就十分狭窄了。所以胡老说用排除法，关键点就是明白“但见一证”的实质，是警示我们有半表半里证的表现时，一定不可贸然去汗吐下！这也可以更好地理解胡老为什么大柴胡汤用得多，柴胡桂枝干姜汤用得多，就是说考虑到这个病人不可汗吐下，适合按半表半里证来辨方证。所以说这个“但见一证便是”指的是你发现这个病人所有的症状里面有一个症状，是不适合我们去用汗吐下的，那你这时候就要注意了，就要从半表半里的方向去辨证。以上就是我对大柴胡汤的一点理解，希望对大家有所帮助。

下面我讲两个简单的小医案。这次选的两个医案，怎么说呢，胡老治疗所用大柴胡汤合桂枝茯苓丸医案，治疗的都是大病重病，基本上没有应用到这个皮肤科的。我们有的时候，对表、里、半表半里这个病位的理解，我想有些师兄学姐还不是很清楚。我们不是说这个病灶在体表的，就是病位也在表，这一点大家一定要注意。胡老告诉我们，是根据症状反应体现出来的六经八纲来定这个病位，来定这个六经八纲，来辨这个方证。而不是说你这个疾病的症状在体表，还是在消化道来定这个表里。所以今天选的这两个医案都是与皮肤病相关的。

第一个医案，男，64岁，2019年2月25日，他是出现一个皮肤的皲裂瘙痒而求诊，这个医案也是我们传承班里的一位师姐的一个医案。她当时是找我帮她参谋参谋。

他的双手包括腋下出现这个皮疹瘙痒，还出现了多处的破溃皲裂，这个是问诊有腰胀，双腿紫黑色的，还有刺痛，有痒，有肿。平时呢吃饭胃口好，喜欢甜的。还有喜欢喝酒，喜欢喝热水。但是手足是凉的。大便正常，夜尿三次。三年前肝脏囊肿手术。最近呢，还有轻微感冒，咳嗽，白痰，舌胖大，苔剥，舌下的络脉比较暗。脉据说是比较有力的，因为师姐是西学中，对脉的把握还不是很好，她只是说摸上去很有力。这个看舌苔和这个皮疹皮损的表现，这个腿手上面这个皮损跟这个颜色的变化，都在图片上展示了。然后这个怎么辨呢，我是这么辨的。就是说，你首先整体地去判断这个症状属于虚还是实，按胡老的讲法，就是太过还是不及。我们大家平时讨论的时候，辨证的时候，喜欢把医案之中几个症状找出来，比如这几个症状属于太阳，这几个症状属于少阳，这几个症状属于阳明。然后组合成一个六经的辨证。但是通过我这么些年来的这个应用，我感觉这么辨证，有的时候会出现偏差。怎么说呢，我们《伤寒论》里面有些条文，大家也看到了，急则救里，或者说救表。他虽然说有表证，但是说他里很虚的时候，我们只能救里。其实说半表半里少阳病，虽然是有阳性的症状，但是半表半里证是不可汗吐下的。半表半里证本身就有偏于虚证的表现，比如说这个医案，你初步地一眼看去，好像有虚实错杂，有表里不和，也没有明确的半表半里证，但是仔细去分析，也没有明显的可汗可下之症。

所以这样一来，就得从整体去考虑，可以看到是属于一个三阳太阴合病，不能作为厥阴病的一个思路。而且通过他的小腿跟舌的表现，瘀血比较明显。然后呢，我就拟定这个大柴胡和桂枝茯苓丸，加上这个当归、乌梢蛇这么一个方子。由于大便是正常的，也不适宜攻下，也有轻微的虚象，就把这个大黄去了。另外毕竟不是面诊，所以当时虽然考虑用这么个方子，因为有轻微的虚的表现，所以我们用这个治疗实证的方子，尤其是攻下法的话，应该中病即止。所以当时也没有多开，就叫他先用三付。

然后2月28号反馈，这个效果是非常地好。只用了三剂，就说基本不痒了，皮肤也有明显改变，特别这个手跟身上的皮肤，这个照片要是放大的话是可以看出来的，特别是手上的皮肤改变是非常明显的，而且他这个身上的皮损也开始结痂，但是这个小腿的颜色改变还不是很大，方证基本上符合，因此继续上方。

这个呢，是师姐最后反映的这个治疗结果：这个方子从2月25号到3月16号，大约是20天左右的时间，不到20天，二月没有30号。师姐在最后五剂中自己加了一个白蒺藜，白蒺藜止痒。这是师姐和患者这么反馈，所有的皮疹全部消退，皮肤也没有瘙痒刺痛的感觉，但是这里呢，他没有写到这个皲裂，皲裂从图片上看基本上也没问题了，只是这个小腿的紫色还没有完全消退。当时患者可能认为好了，老人家也不想治了，就这个小腿瘀血的情况还没有好，但是没有再继续治疗下去，但是说对这个皮损的治疗效果还是显而易见的。

第二个医案，也是我们群里一位师兄请我参谋的一个案子：张某，女，45岁，2019年6月20号初诊，她主要是皮肤痒，皮疹出血，她这个出血呢，一开始不是很明显，但是说一抓的时候就出血很明显，这跟她原来的敏性紫癜这个病史有直接关系，普通的我们皮肤瘙痒或者过敏性的疾病，不会一下子抓着出现这么一个出血性的这个皮损表现。这个其它症状有口干口苦，胃纳一般，无辣不欢，头晕，眠欠安，不易入睡，大便干结，小便可，夜尿一次，怕冷，手足尤甚，易汗出，脾气急躁，腰酸背痛，痔疮出血，舌质偏红，苔薄白，但是她这个脉是比较沉细的。

所以我们初看的话，这个似乎是一个厥阴病，我们在群里也常常遇到这种情况，像那些症状少的，有时候六经比较明确，但是象这个症状很多的时候，看上去寒热虚实都错杂的这些病，我们应该从哪个角度去切入？如果按常见的方法去辨六经，口干口苦是少阳，大便干结是阳明，怕冷、手足冷是太阴等等，不如辨为上热下寒的厥阴病更合适。他这个舌头下面这个瘀滞的表现也不是很明显，最明显的还是这个皮肤上的这个出血性的症状，所以说这个当时我也是一开始比较犹豫，定不下合适的方子。

然后呢，我还是从整体去思考这个病，口干，口苦，大便干结，脾气暴躁，虽然脉有点沉细，但是整体来说还是偏于太过。所以从刚才我们大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤这个比较来说，只要整体太过了，可以考虑用大柴胡，因为他口干，口苦，大便干结，比较符合这个大柴胡的这么一个方向，所以说我当时辨六经是一个少阳阳明太阴合病。而且这个出血性症状跟血分有关的，加之考虑过敏性紫癜的病史，说明这个瘀血的概率最高，所以也选择这个大柴胡汤合桂枝茯苓丸，因为胃气也比较虚等原因，就加了苍术、紫草、乌梢蛇。

6月27日复诊，他这个皮肤的痒减轻，出血现象消失，但是口干口苦还是存在。而且病人又提到了一个新的口气大的表现，还头蒙，虽然大黄用了六克，但是大便还是一天一次，小便较前减少。臀部以下胀，足微肿，眠不安，不易入睡，汗少，手足偏凉，怕冷。脾气急。那痔疮出血是没有了。这个皮肤的出血性表现减轻明显其他的症状改善不明显，这个大黄用六克，也没有出现这个大便频次增加。所以说，感觉第一诊这个方子，还是可以用的，因为这个皮肤的表现减轻了，看她舌苔下面这个络脉，反而这个黑色有点出来，这更加确定是有瘀血的表现。然后怕这个大黄六克可能会影响到肠胃，就把大黄改为三克继续用。

然后呢，就这样一直用到7月8号。

第三次来诊，她就说皮肤还有点痒，尤其是在太阳底下，容易出现痒。但是说外面皮疹基本上是看不到了，口中和，口气已，大便还是有点偏结，其他症状仍差不多，有些是减轻一点，但痔疮出血又出现了。所以看到她这个大便的变化，就把大黄还加回到六克。然后三诊之后，病人就没有再过来了。就因为这次讲课讲到大柴胡，想到用这个医案，就让师兄去随访一次，是8月3号随访，患者说吃了药之后就是整个都好了，从7月8号再服药到7月15号左右，之后就没服药了，8月3号随访，这个病已经好了。

通过以上胡老研究大柴胡汤、应用大柴胡汤，还有我自己对大柴胡汤的思考以及应用，这个大柴胡汤方证，其实在我们的临床中有很多机会可以用的，尤其对一些疑难病、重病、大病是属于实证的时候，而且这个症状比较复杂的，常有应用的机会，整体属于太过的偏于热偏于实的，这个大柴胡合桂枝茯苓丸的应用机会实在是太多太多了。我们的领袖毛主席写过的一首诗词：谁敢横刀立马，唯我彭大将军。我想在我们《伤寒论》的应用中，在经方的应用中，可以这么说：谁敢横刀立马，唯我大柴胡汤。

好的，今晚就讲到这里，希望对各位师兄学姐有所帮助。谢谢！谢谢大家！谢谢陶校长！

课后问答部分

问题一 李雷：

季老师，案例二在脉沉细的情况下，拿捏不及太过确实需要老道的经验，请问季老师能谈谈脉沉细无力情况下根据症状确定太过的心得吗？

季之恺老师：李雷师兄好！这个脉沉细，虽然有虚象，其实我们临床上虽然不是胃家实，但属于瘀血的话，有一句话就是“淤血不去，新血不生”。所以说在瘀血的情况下，虽然比较虚，也可以用大黄跟桃仁祛瘀。怎么说呢，刚才在讲课的时候也提到了大黄䗪虫丸之类，可以治疗虚劳的。只要是，有形的结实在里面，只管放心去用。就像我昨天刚接诊的一个子宫腺肌症，她疼痛，她这个血色素只有63，月经淋漓不尽，瘀血证非常明显，就是属于瘀血不去，新血不生的表现。所以我还是用了祛瘀的药，不过用的是三七，有补气的作用，比较安全一点。但是说即使血色素只有63，我还是用了祛瘀的药。所以这个大黄的应用，不管寒热虚实，只要你确定有有形之积，都可以用，只不过是剂量上需要积累经验。可以放心大胆地去用大黄。

问题二 雷阵雨:

感谢陶校长，感谢季老师，给予学习的机会！请问季老师，开始所提石膏证口渴以口干舌燥、烦热为主，但口渴也有人参证，请问季老师，人参证的口渴具体表现是怎样的。谢谢！

季之恺老师：师兄好！这个问题就是实热跟虚证的关系，其实这个《伤寒论》里面主要是从脉象上判断的，白虎加人参汤的脉洪大。关于这个大脉，在脉的分类里面，它属于阳。但是《伤寒论》30条，有“浮为风，大为虚”，这个大脉是大而无力的。《所以这个洪大脉，脉洪是代表一个热证，脉大是代表一个虚证。因为有虚，白虎汤才加人参，属于热耗伤津液，津不上承的一个口渴。胡老说口舌干燥是用石膏的指证，临床偏向于实热，尤其看上去比较烦躁的，脉很有力的，用石膏比较好。但这个脉要是无力的，我们用石膏的时候一定要谨慎，尤其是这个胃气不足的，虚象比较明显的，我们在清热的时候最好不加石膏。还有五苓散，我们后世的春泽汤就是五苓散加人参的一个变化，这个跟白虎加人参的这个变化是一个道理的，口渴属虚属实可以通过脉证的太过不及来判断。

问题三 胡刚明（知秋一叶）:

感谢陶校长，感谢季师兄的分享！季师兄从胡老的生平入手，阐述了胡老体系形成的必然性与优越性。从六经八纲入手，看是简单，实则大智慧。尤其是对于阴阳的把握，任何疾病都有两面性，抓住了阴阳（虚实寒热），就思过半矣！从对大柴胡汤的分析，引申出柴胡，大黄药证的理解！常听常新，颇为震撼。大黄为实而设，此实不为寒热所限，实者，不通也，可以食积，淤血，肿块，热者，直接处之，寒者，加温补用之！从季师兄的娓娓道来中，感受到胡老大开大合的思维和对学术体系的高度自信。对于阴阳的把握，是随证而变。毫不拖泥带水，从神合一（柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散）与神合二（大柴胡合桂枝茯苓丸）的应用变化中可窥一二。

胡刚明（知秋一叶）:

有个问题想请教下季师兄，师兄提到，对于祛瘀的治疗。当归芍药散与桂枝茯苓丸的要点在于一虚一实。简单明了。尤其对于我们临床中寒热不好分辨者，是一个很好的提示。我们临床也经常用到当归芍药散合桂枝茯苓丸的合方，请季师兄谈谈胡老和自己对此合方的应用要点和理解！谢谢

季之恺老师：胡刚明师兄，你好！这个胡老提到这个，大家都知道就叫神合一和神合二的这个应用，胡老就是这样应用的。因为胡老整个的体系讲述，他就是说在所谓的八纲六经他都是一个对比的一个关系，所以这个对比的核心就是太过和不及。他只要说在整体太过或者说整体不及，这个主要的这个阴阳属性来定我们这个处方的基调。至于说，你非要说桂枝茯苓丸跟当归芍药散，这个胡老怎么想的，我怎么想的。其实胡老自己就这么说的，他就是说偏于实就桂枝茯苓丸，偏于虚就当归芍药散，真的有的时候没有道理可讲。然后呢，我临床的应用也是遵从胡老这个方法去用，但是你说要从细化来说，桂枝茯苓丸，我们看到的一个桂枝茯苓的一个药对，桂枝芍药的一个药对，所以说啊，这个桂枝茯苓丸。有一部分苓桂剂的属性，也有一部分这个桂枝汤的属性。所以说他应该是一个有荣卫不和，有这个水饮停滞，还有一个瘀血这么一个方向为主。但是说他因为祛瘀的药，丹皮，桃仁这些，祛瘀的力量比较大，丹皮还属于偏凉的药，所以说它这个属于热实的用得比较多。那当归芍药散呢，当归，川芎，芍药，都是属于血药。而且当归，川芎，它比较性温，他应该属于偏于虚寒的。这个血虚、轻微的血瘀的适合用。然后呢，它还有一个我们要按这个分类的话，还有泽泻苓术这些，它这些是治水饮病的药，所以说这两个方前者有茯苓，后者有苓术泽泻。所以这个我们机体也一样，属于偏热的体质，他这个水饮的停滞的可能性就不大，人体温度越高，你里面水分散发越多，他这个水饮停滞的可能性不大，所以说偏热偏实的桂枝茯苓丸就可以。然后呢，这个偏虚偏寒的这个血虚血瘀的话，我们经常讲到血虚水盛，你血虚了虚寒了，这个水分蒸发、新陈代谢肯定是比较慢的，这个水的停滞比较容易一些，所以说用苓术祛水，也是一种减少水容量、提升体温的一种辅助驱寒方法。当归芍药散主治方向是血虚水盛，但可以有轻微虚寒引起的瘀血表现。至于偏热偏实且瘀血比较重的，水饮比较轻的，也可兼有荣卫不和。总之，整体太过的我们就可以选桂枝茯苓丸，整体不及的就可以选当归芍药散。

胡刚明（知秋一叶）:

谢谢季师兄的耐心讲解！季师兄的PPT中提到，胡老有两个用词，百发百中，一切心脑血管等疾病。就是提示了经方医学的可重复性，高效性。我们后辈按照此体系方法运用，往往有如神助，爱不释手！这也是我派体系的魅力！再次感谢陶校长的组织，感谢季师兄的授课！

肖漫江:

谢谢季师兄的开悟，很有启发性，从患者的整体情况来把握，不纠结于细枝末节

陶有强:

文不尽言，言不尽意，分享带来思考和启发最重要，感谢季师兄的悉心备课和耐心讲解

整理：李炜，马龙标，董乃娥，李玉锋，李静，李艳月，黄思金，王凯歌，黄华巍