政策|百万医疗险等短期健康险将迎监管新规！不得随意停售，可续保产品需明确表述"非保证续保"
2020年 第 67 篇
各人身保险公司、各财产保险公司，中国保险行业协会：
为规范各公司短期健康保险经营管理行为，保护保险消费者合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《健康保险管理办法》等法律、行政法规，现将有关事项通知如下：
一、（明确范围）本通知所规范的短期健康保险，是指向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险产品。
二、（产品设计要求）保险公司开发设计的短期健康保险产品，应当以提升人民群众的健康保障水平，满足多层次、多样化的健康保障需求为根本，着力提供满足人民群众需求的健康保障与健康管理服务。
保险公司开发的短期健康保险产品应当在保险条款中对保险期间、保险责任、除外责任、保费缴纳方式、等待期设置、宽限期设置、保险金额、免赔额、赔付比例、理赔条件、退保约定等进行清晰、明确、无歧义的表述。
三、（规范续保）保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“非保证续保”条款。非保证续保条款中应当包含以下表述：
本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，交纳保险费，并获得新的保险合同。
保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用 “连续投保”“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。
四、（规范停售）保险公司不得随意停售在售的短期健康保险产品，侵害保险消费者权益。保险公司停售短期健康保险产品的，应当将停售的具体原因、具体时间，以及后续服务措施等信息通过公司官网、销售渠道，以及报刊、即时通讯等便于公众知晓的方式披露告知保险消费者，并为已购买产品的保险消费者在保险期间内继续提供保障服务，在保险期间届满时提供必要且合理的转保服务。
保险公司主动停售保险产品的，应当至少在产品停售前15日披露相关信息。保险公司因产品设计存在违法违规等问题被监管机构责令叫停的，应当于监管叫停之日起3日内披露相关信息。
保险公司对已经停售的短期健康保险产品应当及时清理注销。保险公司对已经停售产品进行重新销售的，应当向监管部门重新审批或备案保险产品。
保险公司销售短期健康保险产品，可以不受《中国保监会关于规范人身保险公司产品开发设计行为的通知》第四条第一款产品停售的规定。
五、（规范保额、免赔额）保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。
六、（规范定价）保险公司应当科学合理确定短期健康保险产品价格。产品定价所使用的各项精算假设应当以经验数据为基础，不得随意约定或与经营实际出现较大偏差。保险公司可以根据不同风险因素确定差异化的产品费率，并严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。
保险公司应当于每年1季度，将上一年度个人短期健康保险综合赔付率指标在公司官网进行披露。综合赔付率指标计算公式如下：
再保前综合赔付率=(再保前赔款支出+再保前未决赔款准备金提转差)/再保前已赚保费
再保后综合赔付率=(再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差)/再保后已赚保费
其中，未决赔款准备金包含已发生未报告未决赔款准备金（IBNR准备金）。
七、（规范销售）保险公司应当以合理方式引导保险消费者完整阅读保险条款，使投保人充分了解保险产品及服务等信息。
保险公司将短期健康险开发设计成主险产品的，不得强制要求保险消费者在购买主险产品的同时，必须购买该公司其他产品。
保险公司将短期健康险开发设计成附加险产品的，应当明确告知保险消费者附加险所对应的主险产品情况，并由保险消费者自主决定是否购买该产品组合。
保险公司不得在附加险产品条款中限制投保人单独解除附加险合同的权利。
八、（规范理赔、不如实告知）保险公司应当加强对短期健康保险产品的核保、理赔管理，规范设定健康告知信息，健康告知信息的设定不得出现有违一般医学常识等情形。保险公司应当引导保险消费者向保险公司履行如实告知义务。
保险公司不得惜赔、无理拒赔。严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标，影响保险消费者正常、合理的理赔诉求，以弥补因产品定价假设不合理、不科学造成的实际经营损失，侵害消费者利益。
九、（规范投保提示）保险公司将短期健康保险产品作为主险销售的，应当向保险消费者提供“短期健康保险产品投保提示书”，并重点提示以下内容：
（一）投保人如实告知义务及未如实告知会造成的后果；
（二）保险责任及除外责任；
（三）保险期间；
（四）保险金额、赔付比例；
（五）免赔额；
（六）等待期；
（七）约定的医疗服务机构；
（八）产品续保及投保年龄大小与保费高低具有关联性等情况；
（九）中国银保监会规定的其他告知事项。
十、（规范退保现价）保险公司计算短期健康保险产品的最低现金价值，应当采用未满期保费计算方法，其计算公式为：最低现金价值=保费×（1-m/n），其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。
十一、（行业自律）中国保险行业协会应当加强对短期健康保险产品定价基础、核保理赔等行业基础性标准建设，促进行业短期健康保险科学化、规范化发展。
十二、（罚则）保险公司违反本通知有关规定的，中国银保监会将视情节严重程度，依法依规追究保险公司和相关责任人责任。对于情节严重的，中国银保监会将采取包括暂停开展新业务、吊销公司管理人员任职资格等行政处罚措施。
十三、本通知自印发之日起执行。本通知印发前已经备案销售的短期健康保险产品，应于2020年6月1日前停止销售。
以上就是征求意见稿的全部内容，仔细看一遍，会发现这个征求意见稿是很务实的！涉及的内容比较多，也比较细致，番茄也用红色标出了，跟消费者和代理人关系比较大的部分内容。
下面简单的说几点番茄的学习心得，与大家分享！
01
短期健康险和长期健康险的概念
根据中国银保监会2018年第6次主席会议通过，自2019年12月1日起施行的《健康保险管理办法》第四条中规定：
长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
长期护理保险保险期间不得低于5年。
短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。
关于短期健康险和长期健康险，番茄的认知一直有一个错误。以前一直认为长期还是短期，主要看保障期间。保障期间超过1年的才能是常见健康险，一年期的健康险即使包含保证续保条款，但是保障期间仍然是1年，不是常见健康险。这个认识是错误的！番茄记得还有一种说，长期健康险，在保障期间内保费是均衡不变的，而保证续保的产品，并不是如此，因此带保证续保的一年期的健康险并不能称之为长期健康险。看来这种说法也是错误的！
02
可续保需明确表达“非保证续保”
短期健康险续保问题也是目前颇受行业和民众关心的问题，该《意见稿》也就规范续保问题做了明确要求。很多民众误认为可续保即代表一定续保，监管要求必须厘清，“可续保不等于保证续保”。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。对于非保证续保的产品，保险公司可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况，届时保险消费者将会面临不能续保的风险。
一些短期医疗险虽可续保，但做不到保证续保。之所以难以设计成保证续保，既有法规原因也有难于评估未来医疗风险的现实原因。此次《意见稿》拟规定，保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“非保证续保”条款。非保证续保条款中应当包含以下表述：
本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，交纳保险费，并获得新的保险合同。
保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“连续投保”“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。
03
保险公司不得随意停售短期健康险
短期健康保险是指向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险产品。
此次《意见稿》最大的关注点是规范短期健康险的停售问题。《通知》拟规定，保险公司不得随意停售在售的短期健康保险产品，侵害保险消费者权益。
有保险业内人士认为，这一规定将促进短期险做长期化考虑，遏制险企短期激进行为。防止保险公司通过短期健康险引流化，产品快速推出，快速推出，打一枪换一炮，不利于市场的稳定。
《意见稿》规定，保险公司停售短期健康保险产品的，应当将停售的具体原因、具体时间，以及后续服务措施等信息通过公司官网、销售渠道，以及报刊、即时通讯等便于公众知晓的方式披露告知保险消费者，并为已购买产品的保险消费者在保险期间内继续提供保障服务，在保险期间届满时提供必要且合理的转保服务。
04
产品应该规范如实告知，不得惜赔
《意见稿》规定保险公司应当加强对短期健康保险产品的核保、理赔管理，规范设定健康告知信息，健康告知信息的设定不得出现有违一般医学常识等情形。保险公司应当引导保险消费者向保险公司履行如实告知义务。
保险公司不得惜赔、无理拒赔。严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标，影响保险消费者正常、合理的理赔诉求，以弥补因产品定价假设不合理、不科学造成的实际经营损失，侵害消费者利益。
这一条规定也是针对健康险领域较多的问题。短期健康险，很多保险公司出于成本考虑，并不怎么放开线下投保渠道，很多产品采用网销的模式。这一方面能节约成本，另一方面也能让消费者快速的触及产品。但是有些产品健康告知用词过于专业，不好理解，不利于消费者在进行投保选择时，以及为未来理赔困难埋下了雷。
后面一条讲的就更明显了，保险公司不能因为自己最初设计产品考虑不周，在后期实际经营过程中发现了亏损，就开始惜赔，不合理的拒赔，带来不好的影响！所谓愿赌服输，自己开发的产品，含着泪也要按照约定理赔！不能甩锅给监管，也不能因为自己的失误，损害消费者的利益，给行业带来不良影响！
05
健康险增长快速，监管进一步完善
2019年11月，银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》，自2019年12月1日起施行。此后又下发了细则文件《关于长期医疗保险费率调整有关问题的通知（征求意见稿）》，对监管长期医疗保险费率调整有关问题向行业征求意见。
系列健康险管理规定修订的背景是，近十多年中，健康险市场出现爆发式增长，市场环境发生深刻变化。
从外部环境看，我国经济社会有了长足发展，医药卫生体制改革全面深化，全民医保体系基本建成，医疗技术和服务不断改进。
从健康险发展来看，2019年前三季度，健康保险保费收入5677亿元，同比增长31％，占人身保险市场的22％，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。照此发展速度，近两年健康险保费毫无疑问会跨越万亿大关。2016年以来持续火爆市场的“百万保额医疗险”也在一定程度上反映了民众健康保障意识的觉醒和线上消费习惯变化对传统营销模式的猛烈冲击。
此前，银保监会有关部门负责人在答记者问中表示，银保监会将推动健康保险更好地服务国家医改工作和健康中国战略的实施，内容包括将完善健康保险相关制度，完善重大疾病定义、修订重疾发生率表，用足用好税优健康保险政策，研究制定保险业健康管理服务指引，鼓励保险业参与国家长期护理保险试点等。