张机医案:6剂调治一个高血压,冠心病,心包积液,双肾结石的重症病人
他陈述情况:
吃饭没有问题,每顿吃2碗。主要症状是膝关节炎,双膝关节肿痛。失眠,半夜2、3点睡醒一觉后,再也无法入睡。尿急,大便困难,便细,无力拉出来。患者脉象双关高滑,寸尺较弱。
之前一个月开过药方有四逆汤加减,交泰丸,独活寄生汤,八味地黄丸,四君子汤,白虎汤,都用过。一剂的附子最多用到40克,红参最多用到20克,共用5天,没有效果就没有再用了。
想尽力看好她的病,没想到怎么用药都没有效果,确实难搞,希望能帮到病人,哪怕不收钱也希望治好她。
第一次发来病人的舌苔照:
在确认不收患者费用后,我放心为其病人诊病咨询。
张机诊断:
舌暗紫,唇白,面色淡白无华,舌苔白腻,双眼袋肿胀,脾阳虚弱,气血双虚导致气滞血瘀。小便不利,大便不通,为中焦气机阻塞,腑气不通。脉象双关高滑,寸尺较弱,为肝阳上亢,脾虚而致气机升降不利,肾气不足,肾阴亏虚而致肾水不济心火而导致失眠,另外气血双虚,肾阳虚而致痰饮内停中下焦,特别是下肢关节痛有固定,剧痛,至于关节肿胀,是邪郁化火,导致寒湿热肿,根在阳虚(脾阳虚,肾阳虚),经络寒凝湿滞而不通,不通则痛。
证候分析:此为虚实夹杂,寒热交错之病,体内气机失调,腑气不通,五脏皆病,再加上地处河北,正是五黄飞星之处,所以需要汗,下,和,消,补五法治疗疾病。
辨证施治:
治宜解表发汗法,通过鬼门,将邪气赶出
治宜下法,通过荡涤肠胃、通泄大便,使肠胃有形积滞及痰饮从大小二便排出,将有形实邪赶出
治宜和法,通过和解少阳、表里双解、调和脏腑、调节寒热,使半表半里之邪,或脏腑阴阳、表里失和之证得以将邪气赶出
治宜消法,活血化瘀,行气活血、祛湿利水、化痰,使气、血、痰、水等所结成的有形之邪驱除
治宜补法,通过气血双补,阴阳双补,扶正气,解决气血亏耗、阴阳虚损、脏腑虚弱等症状。
治疗过程:
第一个方:因为是网上咨询,所以安全起见,开始仅以一剂为试。
生地熟地各24克,炒山药30克,微炒山茱萸9克,微炒枸杞12克,炒珠鹿角胶12克),制菟丝子12克,姜汤炒杜仲12克,当归9克,肉桂6克,制附子6克,黄连12克,黄芩12克,生晒参15克,麻黄9克,炙甘草6克,杏仁9克,生石膏30克(先煎),桂枝9克,麦冬9克,泽泻、 猪苓、白术各9克,茯苓15克,柴胡24克, 姜半夏9克,生姜9克,细辛6克,枳实6克,厚朴、陈皮各6克,藿香9克,砂仁10克,白豆蔻10克,抓一剂,一日一剂,一剂三服。
治疗效果:
再服完另外2剂后,患者的舌苔照及服药反馈
同时反应以下情况:
睡眠情况没有改善:10点入睡,睡到半夜1、2点醒后再也不能入。
没有口干口苦口渴,夏天喝凉白开,冬天喝热水,也没有特别想喝冷或者热水。总感觉口中异味!
腿沉拉不动,双足心发热!双膝关节肿胀疼痛不能走路!脉弱双关高滑。一呼吸4至。以前大便3、5天一次,现在2天一次!有多发肾结石。
还有出虚汗,汗主要头部出。
上述情况,可以看到方药效果在通腑排便和出汗解表驱邪,出汗主要在头部,是阳气上升头部,将阴邪排出,我让她晚上或明早照镜子,眼袋浮肿会消。另外,通腑排便也由原来的3~5天缩短至2天。这里重点提一下,这位医生真要好好提高自己对中药和方剂的药效理解,有麻黄,桂枝,附子肯定会发汗呀,怎么病人说是虚汗,自己就跟着说虚汗呢?还认为这是病情加重的症状。而且,这个方子只吃了4剂,无论从舌苔还是症状都有改善,为什么跟病人一样要再三强调没有改善的关节疼和失眠呢?因为一个方不是全能地解决重症病人的所有症状,是需要循序渐进地一步步做治疗调整的。但最让我害怕的是,从1月28日一开始我就要求其给病人的过往病史及检查报告,但一直到2月8日才问到病人拿到过往诊断意见和检查报告,这是非常不专业和可怕的,盲人摸象,用药一旦出问题,对医生与病人来说,就是一场灾难。
在没有过往病史及检验报告,以及2个简单服药反馈(腿沉关节痛没改善,失眠没改善)的情况下,我根据病人的舌苔情况及前期病人服药效果,给出了下面第二个方:
半夏、枳实、陈皮(去白)各9g,白茯苓9g,茯神9g,合欢花夜交藤各6g,珍珠母6g,酸枣仁(微炒)、大远志各6g,石菖蒲、北五味子10g,生晒参15g,天冬麦冬各10g,甘草3g,当归6g,白芍9g,柴胡24克,桂枝9克 干姜5克,栝楼根(天花粉)12克, 黄芩9克, 牡蛎龙骨各30克(提前半小时熬)甘草6克,肉桂6克,泽泻10g,白术10g,砂仁10g(碎),白蒄仁10g(碎),生熟地各24g,鹿角霜10g,枸杞子10g,桑寄生10g,怀牛膝30g,肉苁蓉10g,盐巴戟天10g,补骨脂10g。抓2剂,一天一剂,一剂三服。
病人服后的舌苔照:
从问诊到服药后的系列舌苔照对比:
在病人吃完第二个方后,该病人的过往诊断及检查报告,才连同服药后的舌苔照发给我,一看吓我一大跳!我真为这位同仁感到后怕!
根据病人有冠心病与高血压病危病史,我在第二个方基础上重用瓜蒌薤白给出了第三个方子。
我为什么挑这个医案写?因为在帮助李先生治疗病人过程中,我真的发现如果做医生,必须将中医辨证论治的真谛学到手,中医是四诊合一,司外揣内,主要是靠望闻问切来观察病人的症状来判断证型,依证开方治疗。切记,切记!医者仁心仁术,不单止仁慈之心,还要讲究细心,责任心,任何一个遗漏的症状细节都有可能让我们误判病证,导致方不对症,方药无效,甚至加重病情,惹上医患纠纷。
按:
第一个方为麻黄桂枝附子干姜汤+半夏枳实厚朴汤+麻杏石甘汤+小柴胡汤+右归丸,根据对方情况加减而成,达到发汗解表,降气化痰,温通经络,行气活血,气血双补,补脾肾阳虚的治疗目的。
第二个方为半夏枳实厚朴汤+柴胡桂枝干姜汤+右归丸,根据对方情况加减,达到降气化痰,温通经络,行气活血,气血双补,补脾肾阳虚的治疗目的。
第三个方则是瓜蒌薤白汤+半夏枳实厚朴汤+柴胡桂枝干姜汤+右归丸。
总结:
第一阶段解决虚实夹杂证带来的不适与痛苦,第二阶段就是要调和阴阳,扶助正气补五脏之虚,活血化瘀通心阳。
一直以来,我免费给与咨询意见,是行善积德,并无多想,是真心希望能帮助更多的人,让更多的人也因此传递正能量给身边的人,让世界更美好。所以,我也愿意在同行有需要的时候助一臂之力,但前提是不要收病人的费用,另外也要求同仁细心问诊,跟治有责任心。虽然将过程及方子公布,其中评论会有不适当之处,但真心希望能让大家通过我的分享,获取有用信息,从而能帮助其他更多的人。