第三节 肛门与直肠检查

肛门与直肠的检查方法以视诊、触诊为主,辅以内镜检查,可为临床提供许多重要体征,不能忽视,以免造成漏诊或误诊。

一、视诊
   正常肛门周围皮肤颜色较深,皱褶呈放射状,让病人收缩肛门时括约肌皱褶更明显,作排便动作时皱褶变浅。注意观察以下改变:
   1.肛门闭锁与狭窄多见于新生儿先天性畸形,表现为新生儿无排便或排便困难。
   2.肛门外伤与感染肛门周围瘢痕,多见于外伤或手术后;肛门周围有红肿及压痛,常为肛门周围炎症或脓肿。
   3.肛裂是肛管下段(齿状线以下)深达皮肤全层的纵形及梭形裂口或感染性溃疡。病人自觉排便时疼痛,排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门常可见裂口,触诊时有明显触压痛。
   4.痔是直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。多见于成年人,病人常有大便带血、痔块脱出终痛或瘙痒感。内痔位于齿状线以上。表面被直肠下端黏膜所覆盖,在肛门内口可查到柔软的紫红色包块,排便时可突出肛门口外;外痔位于齿状线以下,表面被肛管皮肤所覆盖,在肛门外口可见紫红色柔软包块;混合痔是齿状线上、下均可发现紫红色包块,下部被肛管皮肤所覆盖;具有外痔与内痔的特点。
   5.肛门直肠瘘检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口,有时有脓性分泌物流出,经久不愈,多继发于直肠脓肿。
   6.直肠脱垂又称脱肛,是指肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁,部分或全层向外翻而脱出于肛门外。检查时病人取蹲位,观察肛门外有无突出物。如无突出物或突出不明显,让病人屏气作排便动作时肛门外可见紫红色球状突出物,且随排便力气加大而突出更为明显。此即直肠部分脱垂(黏膜脱垂),停止排便时突出物常可回复至肛门内;若突出物呈椭圆形块状物,表面有环形皱襞,即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)停止排便时不易回复。

二、触诊

对肛门和直肠进行触诊，称为肛诊或直肠指检。方法简便易行，对肛门直肠的局部病变和某些盆腔病变如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺和精囊病变、女性生殖系统疾病等，具有重要的诊断价值

1.体位  根据检查目的病情，病人可采取三种体位‘’

（1）仰卧位或截石位  病人仰卧于检查台上，臀部垫高，两腿微曲。适用于重症体弱病人或膀胱直肠凹陷的检查，亦可进行直肠双合诊检查盆腔疾病

（2）左侧卧位  病人采取左侧卧位，右大腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边，医生位于病人身后进行检查。改体位适用于重症或女性病人

（3）膝胸位  病人两肘关节屈曲，置于检查台之上，胸部尽量靠近检查台，两膝关节屈曲呈直角跪与检查台上。常用于检查前列腺、精囊以及内镜检查

2.直肠指诊  触诊时医生左手食指戴指套或手套，并涂上润滑剂，嘱病人张口深呼吸，将食指置于肛门外轻轻按摩，等病人肛门括约肌适应放松后，再徐徐插入肛门，触摸肛门和直肠，有指征时，在进行双合诊。应注意有无一下异常改变：直肠剧烈疼痛，常因肛裂及感染引起；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；直肠内触及柔软、光滑而有弹性的包块常为直肠息肉；触及坚硬凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；指诊后指套表面有粘液、脓液或血液，应取其涂片镜检或做细菌学检查。如直肠病变病因不明，应进一步做内镜检查，以助鉴别。