产科生殖 | 聊聊“孕期监护措施”

妊娠胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程。从成熟卵受精开始，到胎儿及其附属物娩出终止。我国对围生期的定义是从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身体长≥35cm）至产后一周。

孕妇产前检查

产前检查从确认为早孕便开始，妊娠28周前每4周一次，28-36周每2周一次，36周以后每周一次。高危妊娠应酌情增加次数。

采集病史：应系统性询问产妇的基本情况，本次妊娠情况，月经史和既往孕产史，既往史和家族史。根据末次月经的日期推算预产期（停经40周），具体方法为末次月经月份减3或加9，日数加7。对于末次月经记不清、月经不规律或哺乳期未来月经的女性，应综合早孕反应、胎动开始的时间、子宫大小及B超测量的顶臀长和双顶径进行推算。

全身体格检查：应特别注意患者的血压、体重和水肿情况。

1. 胎儿大小：根据宫高和子宫长度判断孕周。12周末：宫高（耻骨联合上2-3横指）；16周末：宫高（脐耻之间）；20周末：宫高（脐下1横指），宫长（18cm）；24周末：宫高（脐上1横指），宫长（24cm）；28周末：宫高（脐上3横指），宫长（26cm）；32周末：宫高（脐与剑突之间），宫长（29cm）；36周末：宫高（剑突下2横指），宫长（32cm）；40周末：宫高（脐与剑突之间），宫长（33cm）。

2. 胎位的判断：通过四步触诊法判断胎产式、胎先露、胎位及胎先露是否衔接。

第一步手法：双手置于宫底，触摸宫高，估计胎儿大小是否与孕周相符。判断宫底部胎儿部分，浮球感为胎头，胎臀软而形态不规则。

第二步手法：双手置于腹部左右两侧，平坦饱满为胎背，凹凸不平为胎儿肢体。

第三步手法：右手拇指与期余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露，判断先露为胎头或胎臀，左右推动判断是否衔接。

第四步手法：双手分别置于胎先露两侧，向骨盆入口方向深按，判断胎先露入骨盆深度。

3. 胎心音检查：胎背上方腹壁处听诊最清楚。枕先露时，胎心在脐下方；臀先露时，胎心在脐上方。

4. 产道评估：

(1)骨产道检查：骨产道各条重要的解剖径线：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面。骨盆入口平面：对角径(耻骨联合下缘到骶岬上缘中点的距离，12.5-13cm)，入口前后径（耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，11cm）；中骨盆平面：中骨盆横径（坐骨棘间径距离，10cm）；骨盆出口平面：出口横径（坐骨结节间径即两坐骨结节内侧缘的距离，8.5-9.5cm，成人一横拳），出口后矢状径（骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，8-9cm）。

出口横径+后矢状径大于15cm，3500g以下的胎儿，可以经阴道试产。此外耻骨弓角度也可以间接预测骨盆出口的横径，正常值为90度，小于80度不正常。

（2）软产道检查：由于子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织形成，应除外畸形、赘生物及囊肿等。

胎儿宫内评估

1. 胎动：每日计数1小时共3次，相加×4得到12小时胎动计数。≥30次/12小时，为正常；<10次/12小时，提示胎儿宫内缺氧。

2. B超：评价胎儿宫内生长发育情况、胎动、发现胎儿畸形，测量羊水量，观察胎盘位置等。

3. 胎心监护：一般在28-32周后进行。可靠的胎心率图形为：基线12-160bpm，变异正常，伴有胎心加速。胎心加速：出现时间（胎动时），变化幅度（15bpm以上），持续时间（15s以上），提示胎儿情况良好；早期减速：出现时间（与宫缩同时开始和结束），变化幅度（低于基线20-30bpm），持续时间（短），恢复时间（快），提示胎头受压；变异减速：出现时间（与宫缩无恒定关系），变化幅度（幅度不定），持续时间（长短不一），恢复时间（快），提示脐带受压；晚期减速：出现时间（宫缩高峰后开始，持续到宫缩结束后），变化幅度（低于基线10-40bpm），持续时间（长），恢复时间（缓慢），提示胎盘功能不全，胎儿缺氧。

无应激试验（NST）：20分钟内胎心监护出现≥3次胎动时胎心加速,称为有反应型,胎儿一周内死亡风险低(不包括急性缺氧所致的死亡),否则为无反应型,应继续监护至40min,直至出现胎心加速,如仍无反应,应在24h内重复或行缩宫素激惹试验。

缩宫素激惹试验（OCT）：通过缩宫素诱导宫缩3次/10min，观察20min，如果10min内连续出现3次以上晚期减速、胎心基线变异减少（<5bpm）称为OCT阳性，提示胎盘功能减退，胎儿宫内缺氧。

4. 胎儿畸形及遗传疾病监测：包括唐氏筛查、超声检查、绒毛活检、羊水或脐血穿刺、羊水中AFP等成分测定、胎儿镜检查等。