精准检测下的精准治疗（肺癌篇）
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
EGFR基因的常见突变位点发生在18、19、20和21号外显子上，其中19号外显子19缺失突变（19del）约占45%，21号外显子的L858R点突变占40%，这两种突变被称为常见突变（敏感突变）。
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EGFR敏感突变靶点介绍 |
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Exon （外显子） |
Categor （类别） |
Mutation (突变） |
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19 |
Del19 |
delE746-A750 |
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Del19 |
delE746-S752insV |
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Del19 |
delL747-A750insP |
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Del19 |
delL746-P753insS |
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Del19 |
delS752-1759 |
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21 |
L858R |
L858R |
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在EGFR突变类型中，19号外显子缺失（19 del）突变和21号外显子L858R(21 L858R)突变，这两种经典突变对EGFR TKI治疗的疗效是不同的。从临床使用靶向药的患者来看，19 del突变患者的疗效优于21 L858R突变患者。
同为敏感突变EGFR 21 L858R对靶向药物效果没有19 del突变的问题，专家们一直在寻求解决的方案。近期CTONG 1509研究发现21 L858R突变患者使用A+T（贝伐珠单抗+厄洛替尼）治疗的疗效基本上和19 del突变患者一致。基于这样的研究结果，是否对于EGFR的19del 和21 L858R 靶向药物的推荐会有不同呢？
国内的CTONG 1509研究旨在探索贝伐珠单抗（A）联合厄洛替尼（T），即A+T模式的疗效对比厄洛替尼（T）一线治疗EGFR敏感突变的NSCLC。
结果显示：1）21 L858R突变患者使用A+T模式，其PFS可以达到19个月，比T单药的9.7个月延长了近10个月，也就是说21 L858R突变患者的疗效基本上和19 del突变患者一致。
2）同时对于合并脑转移的患者使用A+T模式同样取得了非常好的效果，即使用A+T模式可以减少一半的脑转移进展风险。
3）A+T模式治疗失败后的T790M突变率为40%左右，与单药T后出现的T790M突变率差不多，这就意味着在后续的有效治疗中，可以使用第三代TKI奥希替尼的机会是一样的。
国外的FLAURA研究，研究共入组556例患者，经EGFR突变状态（19外显子缺失vs. 21外显子L858R突变）和种族（亚裔vs. 非亚裔人群）分层后、随机进入奥希替尼组（80mg，口服，qd）或标准EGFR-TKI治疗组（吉非替尼250mg或厄洛替尼150mg，口服，qd），两组分别纳入279例和277例患者。持续用药至病情进展、出现不可耐受毒性反应或退出研究。进展后治疗由研究者决定，接受SoC治疗进展后若有T790M突变可交叉至口服奥希替尼治疗。
结果显示，
1）一线使用奥希替尼单药治疗，患者的PFS可以达到18.9个月，OS可以达到约39个月。对照组（吉非替尼/厄洛替尼）的中位OS为31.8个月。
2）对于治疗难度大的脑转移患者，奥西替尼也显示的较好的临床效果，可以降低52%的CNS进展风险。同时两组中CNS见主要表现为新发病灶，且奥希替尼组的新发病灶显著少于标准EGFR TKI治疗组。
3）奥西替尼的副作用更小，耐受性更好。
4）同时，对照组的OS结果让奥希替尼的OS结果更为可信，因为在对照组的治疗方案如此理想的情况下，奥希替尼仍能有效。
但是，在整个FLAURA研究中，中国患者只有19例，而整个亚裔人群有300多例，所以FLAURA研究的亚裔人群亚组分析并不完全代表中国患者的情况。其次，奥希替尼对于21 L858R突变患者的疗效也略有局限。
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