【王老师出题】第五期:一例复杂心律失常的讨论|2020年11月30日题

【王老师出题】第五期(11月30日发图)
此图为今天一位患者的动态心电图截图。
提供的三条图不是连续记录。
患者男性,81岁。

1、请写出诊断。

2、对本图做出有针对性的解析。

王老师视频解析回放:

部分精彩群友讨论:
梁兴国(新乡市中心医院)
心电平台最新图片阅图竞赛试运行(图8)2020-11-30日10:30发图答题:
一、以图3的V1导联测得P-P=970ms,房率≈62bpm, R1、R7与之前P波有关,P-R间期250ms. R1、2及R7呈完全型左束支阻滞,R3提前发生,其偶联间期=510ms,其QRS时间=80ms,其前未见房波发生,提示室性早搏(其与图1的R3室性早搏在心室内融合)。R4、5、6呈完全型右束支阻滞图形,R4-R5=680ms,R5-R6=1360ms,是R4到R5两倍,R5-R6长间期中的窦性P波对其影响(被异位节律点干扰)所致。
二、图2为V1导联, P1落在R2后T波中,P1-P2=1120ms,P2落在R3之前,P2-P3=560ms,P3-P4及P4-P5均等于1200ms,P5-P6=1050ms,R1、R4-R5呈完全型左束支阻滞图形,其前后与PR间期不等,P与R无关,R2提前出现,与图3的R3解释相同,R3呈不完全型左束支阻滞图形(解释同图1的R3)。R6前P波的P-R间期290ms,R5-R6=1220ms。
三、图1为Ⅱ、V1导联同步记录:P1在R2之前,P-R=270ms,P2疑似落在R3后T波中,P1-P2、P2-P3=1113ms,P4提前发生落在R4的T波之后,P3-P4=680ms,P5疑似落在R5的 R波終末及J点处,R5-R6=1200ms,R4-R5=1280ms,疑似R4后的P波为房早未下传,R1、2、4、5、6呈完全性左束支阻滞图形,R3提前发生,偶联间期550ms,其前无相关P波,形态呈左束支阻滞型,R2-R4间期(包括R2-R3间期)为R1-R2的两倍,提示R3为室性早波,代偿间歇完全。R2、R4、R6前的P波提示与其有关。
四、综上所述,心电图诊断:
1. 窦性心动过缓并不齐。
2. 一度房室传导阻滞。
3. 完全型左束支阻滞。
4. 房性早搏未下传,(图1的R4后的P '波)。
5. 房性早搏未下传的长间期后房室交界性逸搏伴左束支阻滞,(图1的R5)。
6. 两个部位室性早搏在室内融合产生的偶发室性早搏(图2的R2、图3的R3)。
7. 偶发室性早搏,(图1的R3)。
8. 加速的房室交界性逸搏心律(窦性对房室交界性逸搏心律干扰导致成倍长间歇),加速的房室交界性逸搏心律间断出现。
佟润国(河北廊坊中医院)梯形图解

王晓丽(山东大学齐鲁儿童医院)

心电图诊断:窦性心动过缓,多发多源性室性早搏,室性逸搏(左右束支阻滞型),室性融合波,房早未下传,干扰性房室分离
分析:图1可见窦P与长间歇的宽大畸形QRS无关,呈左束支阻滞型,诊断为室性逸搏。第3个提前的QRS前未见相关P波,是室性早搏。
图2中第2个提前的QRS是室性早搏,第3个QRS是室性融合波,其余的是室性逸搏,可见P与QRS无关。
图3中第4、第6个QRS波群呈右束支阻滞型室性逸搏,第3和5个QRS波群是提前的室早。
图1和图2可见未下传的房早。

钟予襄:(汉中-陕健医四O五医院)

    李红:(大庆市第四医院)
图一心电图诊断:窦性心律,室性早搏,房早未下传,交界性逸搏,完全性左束支阻滞
解析:
II导联P波直立,2,4,6PR间期固定,属于窦性下传,QRS波群>0.12秒,符合完全性左束支心电图改变,第三个QRS宽大提前出现,前面无相关P波,是室早,第4个波形V1 导联上能看出有一个提前的和窦性不一样的P波,是房早未下传,第5个QRS前无P波,波形与窦性下传相同,是交界性逸搏,最后一个波稍提前属于窦性夺获。
图二心电图诊断:窦性心律,室性早搏,室交融合波,交界性逸搏心律,窦性夺获,完全性左束支阻滞
解析:第二个波提前出现,极性与窦性下传的不同,是室性早搏,第三个波形态处于室早与交界性逸搏之间,是室交融合波,最后一个提前出现是窦性夺获。
图三心电图诊断:窦性心律,多源室性早搏,室性逸搏,窦性夺获,完全性左束支阻滞
解析:3,5提前出现,形态不同,是双源室早,1,2,7窦性下传,4,6是室性逸搏,最后一个波窦性夺获。
王军阳 (滕州市中心人民医院)
陈敏(古田县医院)
心电图诊断::1.窦性心律2、一度房室传导阻滞 完全性左束支传导阻滞提示室内双支阻滞3.室性早搏(多源)、加速室性逸搏。另图3R3-R6是否可以下加速的室性自主心律伴传出阻滞?4、房性早搏未下传5.交界区逸搏及逸搏心律6.室性融合波。

理由:结合动态心电片段可见:

1、图1上 :R2、R4、R6、图2:R1、R6 图3:R1、R2 、R7前面均有相关的P波,且在II导联上P波直立,V1导联正负双向-判断为窦性心律,QRS呈左束支阻滞型,PR间期固定时限>0.21S-一度房室传导阻滞(右束支下传) 完全性左束支传导阻滞.提示:存在室内双支传导阻滞。
2、图(1)R3为提前出现宽畸的QRS波群,其前无相关的P波、图(2)R2及图3的R3提前出现且起始向量与窦性下传的不同,图3的R4和R5及R6呈右束支阻滞形,其前无相关的P波为室性的,R3-R4频率50次-加速性室性逸搏,R3-R6是否可以下加速的室性自主心律伴传出阻滞?
3、图1的R4后有一个提前的P波在V1导联上看他的形态与窦性下传的不同-为房性早搏未下传(脱离不应期的P本应下传但未下传考虑其前有一个隐匿性早搏)
4、图1R5、图2R4、R5均为左束支阻滞型与窦性相传QRS波形态相同、图2的R3形态略窄于左束支阻滞形的QRS波是一个室交-室性融合波,图2R3-R5连续出现三个交界区逸搏,频率40次左右 —交界区逸搏及逸搏心律偶见室性融合波
李永在(山西朔州第三医院)

心电图诊断:窦性心律,一度房室阻滞,完全性左束支阻滞,室性早搏,室性融合波(包括窦性下传和左室起源室性融合,交室融合,左室起源和右室起源室室融合波),室性并行心律,交界性逸搏,交界性逸搏心律,房早为下传。

理由:

图1:R2,R4,R6其前都有相关p波,QRS形态呈完全性左束支阻滞,考虑窦性下传,R5的T波起始突起,考虑窦性搏动,R5前无相关p波考虑交界性逸搏,在R4的T波后提早出现有一个形态不同于窦性的p波,考虑房早未下传。
图2:R2考虑为图1室早和图2右束支阻滞型室性搏动的融合波,R1,R4-R6都为左束支阻滞形态,R1和R7考虑为窦性下传,R3变窄,呈类不完全性左束支阻滞形态,其前有窦性p波,pr明显缩短,考虑p和QRS无关,为交界性下传除级右室,和起源于左室的右束支阻滞形态室性融合伪正常化,R4其前无相关p波,在T波伸支可见窦性p,R5前pr缩短,考虑为窦性和交界性的房室干扰现象,R4,R5为交界性逸搏,在R3的T波后可见一未下传p波,考虑为交界性逸搏隐匿性干扰窦性下传所致,非病理性房室阻滞所致。
图3:P-P规律出现,QRS形态为完左形态,考虑窦律,完左,R3形态跟图2R2相同,解释同图2R2,R4-6右束支阻滞形态,其前无相关p波,且R6形态稍不同于R4,R5,跟其前的p形成融合波,R5R6正好是R4R5的二倍,考虑为起源于左室的室性并行心律,所有下传的pr都>200ms,考虑一度房室阻滞。
徐长春(山东第一医科大学附院)
1、基础心律是窦性心律,窦性心动过缓
2、窦性下传存在一度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞
第一条图诊断窦性心动过缓,房性早搏未下传,室性早搏,交界性逸搏心律,完全性左束支传导阻滞,不完全性干扰性房室分离
第二、三条图:窦性心律,完全性左束传导阻滞,起源于左束支的加速性室性自主心律伴传出阻滞,不同比例室性融合波,不完全性干扰性房室分离
伊香莲(三明市宁化医院)
心电图诊断:1窦性心动过缓、2短暂窦性停搏3I°AVB、4完全性左束支阻滞、5多源室早、6交界性逸搏,交界性逸搏心律、7室性逸搏、8偶见交界-室融合波。
理由:

心电图表现pp不规律,显著不齐,长短pp无倍数关系,考虑合并短暂窦停。

QRS不整齐,多种形态。1图中R2,2图中R6,3图中R1.2.7呈CLBBB形态,相对其他CLBBB形态QRS有不同程度提前,且其前有p,pr基本固定,考虑为窦下传QRS形态,其余延迟发生CLBBB形态且RR基本固定的考虑为交界性逸搏伴完左。

1图中R3,2图 R2,3图R3,明显提前,其前t光滑,结合其它反应期p未下传,且图1中R2虽然也是CLBBB形态,但是初始胖r符合室性特征,其余2个QRS明显提前,主波初始与CLBBB形态QRS不同,均考虑室早。

图3中第4-6个QRS呈CRBBB形态,其前无p或有p但pr明显短,考虑为室性逸搏及室性早搏,第6个CRBBB形态QRS延迟,且振幅略低,ST形态也有差异,考虑室逸搏与交界逸搏有一定程度融合。

王展(安徽砀山人民医院)梯形图解:

张晓明(上海复旦大学附属闵行医院)

一.心电图诊断:1.窦性心动过缓伴不齐 2.频发房性早搏未下传心室3.偶发室性早搏4.室性并行心律(右束支形态),室-室 室性融合波致qrs波伪正常化或房性早搏与室性早搏(左束支形态)在心室的融合波致qrs波伪正常化5.I度房室阻滞6.完全性左束支阻滞7.过缓的交界性逸搏心律伴完全性左束支阻滞,不完全性干扰性房室分离,窦性夺获。
二.图谱解析1.绿色为窦p出现位置2.蓝色代表窦性夺获3.黄色代表房早未下传4.红色代表室早5.紫色代表融合波6.橙色框代表室性并行心律。
三.知识点及书写规范解析:
1.第一诊断打主导节律,第二打心律失常,第三按照顺序分析法从前往后打,第四如果有起搏器最后打(特殊情况除外)(写明起搏器工作方式,起搏频率,感知、带动功能如何,有无特殊功能)
2.对于常见的室性融合波我们默认为窦-室 室性融合波,此时前面的窦-室3个字符可以省略,但特殊情况下需要注明,比如本图的可能情况之一。
3.当有的时候完全性房室分离或三度房室阻滞的时候,如伴束支阻滞时 需这样写 交界性逸搏心律伴完全性束支阻滞,不可另外再起一个诊断写成 交界性逸搏心律;完全性左束支阻滞,因为平时我们说的束支阻滞默认是代表上面传的。
4.本图如果有12导联同步,电压增益,记录时间继续加长最佳。5.图中显示窦缓伴不齐,其中黄色提前太早,考虑房早未下传可能大。融合波形态为左右特定时候的巧合,看似正常化考虑以上两种可能的融合波(因为本图很巧合房性联律间期和室性差不多时间)。最后蓝色的pr跟基础一样,但qrs波提前属于典型窦性夺获。
图中还可见到因为房早未下传或者窦不齐引起的不完全性干扰性房室分离。最后图中可以看到频率慢与参考的时间段窦性频率(这个是逸搏的判断标准,此处省略若干字),然后又有频率明显提早的早搏,故考虑并行心律,并行心律的时候传出阻滞是常见生理现象,可以不打,并且全天绝大部分都不是一整天并行心律,大部分都是间歇性的。
最后还有一个知识点涉及到,就是关于交界性伴非时相性室内差传与室性鉴别(书上方法很多,在此略过)
说点我个人体会:非时相性室内差传灵魂是有点像,小时候学习散文, 形散神不散,看上去变形了,实质跟上面传的差距较小。

郭红莲(宝鸡口腔医院)

心电图诊断:
1、窦性心律、窦缓、三度房室传导阻滞;2、VVI起搏模式、早搏引起的节律重整;3、室性早搏;4、房性早搏、房早未下传;5、室性融合波;6、室性逸搏;7、左心房异常?
理由:
1、窦性心律:有较规律的窦性p波,图1、2的pp节律大于1.0秒;
2、VVI起搏模式,起搏心电图呈左束支阻滞图形,其QRS起始部可见细小起搏信号,图一室早图2房早后起搏间期变长,逐渐缩短,可能为早搏后节律重整;
3、图2第三个QRS为融合波;
4、室性早搏:图1第三个QRS宽大畸形,时限大于0.12秒,提前出现,其前无相关p波,形状不同于其他QRS;
5、房性早搏:图2第二个图三第三个QRS提前出现,其前T波比别的T略高大,疑似有p'波在内;图1第四个图2第三个QRS后面的T波后紧跟一个p波,疑似房早未下传;
6、室性逸搏心律:图三第4、6个QRS宽大畸形,呈右束支阻滞图形,其前无相关p波,疑似起源于左束支的室性逸搏,第5个为室早;
7、左心房异常:v1的p波呈正负双向,v1ptf小于负的0.04秒
谭辉(辽宁北镇市罗罗堡卫生院)梯形图解:

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