一文厘清化疗所致中性粒细胞减少的预防时机

化疗导致的中性粒细胞减少是指使用骨髓抑制性化疗药物后引发外周血中性粒细胞绝对值（ANC）的降低，即血常规结果提示 ANC<2.0×109 /L。

中性粒细胞下降的风险：

1. 严重的中性粒细胞下降会增加侵袭性感染的发生风险。严重者可导致脓毒综合征、感染性休克、甚至死亡等严重并发症.

2. 导致住院时间的延长、广谱抗生素的应用和治疗费用的增加。

3. 严重的中性粒细胞减少合并发热、感染常常会导致化学药物的减量或化疗延迟，最终影响抗肿瘤治疗疗效。

因此正确评估化疗导致的中性粒细胞减少发生风险，早期识别粒细胞减少性发热和感染发生风险，进行合理的预防和治疗，对减少肿瘤治疗并发症的发生、提高抗肿瘤治疗整体疗效、降低死亡风险具有极其重要的意义。

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）是预防化疗相关粒细胞减少的常用药。多数研究表明，预防性使用 G-CSF 可降低化疗相关中性粒细胞减少症的发生率、持续时间和严重程度。

一级预防
一级预防是指首次使用具有骨髓抑制的化疗药物后 24 h 预防性使用 G-CSF 治疗。
以下情况应考虑 G-CSF 的一级预防：
  • 接受粒细胞减少性发热（FN）高危化疗方案的患者推荐预防性使用 G-CSF。
  • 接受 FN 中危化疗方案患者，如果伴有一个及以上患者风险因素。
  • 根治性/辅助性化疗，为保障化疗剂量，减少因 FN 导致的化疗药物减量而影响疗效。
  • 接受辅助/根治性剂量密集方案化疗患者，如高危乳腺癌接受双周 AC-T 方案、尿路上皮癌接受新辅助剂量密集 MVAC 方案等。
以下情况不推荐 G-CSF 一级预防：
  • 接受 FN 中危化疗方案患者，不伴有患者风险因素者；
  • 接受 FN 低危化疗方案患者
  • 接受姑息性化疗患者 G-CSF 预防治疗的价值仍不明确，需要医生与患者间进行相关风险-效益的讨论。
  • 通常如因患者因素导致 FN 风险增加可考虑预防性使用 G-CSF；如与化疗方案相关，推荐更换其他骨髓毒性更小的方案或降低药物的剂量，而非 G-CSF 预防。
二级预防
二级预防是指第二周期和后续周期化疗前对患者进行风险评价，如果既往化疗周期中在未预防性使用 G-CSF 的情况下发生过 FN 或剂量限制性中性粒细胞减少性事件需行二级预防。剂量限制性中性粒细胞减少性事件是指 ANC 最低值或治疗当日计数影响原化疗计划的剂量。
此外二级预防还可以促进前一程化疗导致粒细胞下降的恢复，从而保障下一程化疗的周期和剂量。
对于预防性使用过 G-CSF 后仍发生 FN 的患者推荐降低化疗剂量或者改变化疗方案。
不推荐二级预防：
如果既往化疗周期中患者未发生过 FN 或剂量限制性中性粒细胞减少性事件，则下一周期化疗之前需继续评估，本周期不推荐预防性使用 CSF。
G-CSF 怎么用？
G-CSF 的预防使用可选择普通短效剂型 rhG-CSF 多次注射，或者半衰期更长的聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液（PEG-rhG-GSF）单次注射。
rhG-CSF：每日剂量为 5 µg/kg（按四舍五入原则计算至最接近的药瓶剂量），1 次/天，化疗后次日即开始使用或最长至化疗后 3～4 天内开始每天使用，持续用药，直至中性粒细胞计数从最低点恢复至正常或接近正常水平。
PEG-rhG-GSF：单次剂量：成 人 6 mg，儿童 100 µg/kg（最大剂量为 6 mg），每周期化疗 24 h 后使用，推荐与下一周期化疗间隔时间至少为 12 天。基于已有临床证据，PEG-rhG-GSF 可用于 3 周或 2 周化疗方案后中性粒细胞下降的预防，每周化疗方案不推荐使用。
特别说明：
1. 同步放化疗患者不推荐预防性使用 G-CSF；
2. 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子不推荐用于 FN 的预防。
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