看图识病（172）：头痛+左上肢轻瘫

一名19岁男子，头痛和左上肢轻瘫。

图标题：轴向T2WI（A）和对比增强的轴向T1WI（B）表现出累及右额叶的环状增强中央坏死病变。病变的环在T2WI上表现为低信号。轴向ADC（C）没有显示出病灶坏死成分的任何扩散限制。两性霉素治疗后的随访研究（D）显示出间隔改善。组织病理学（E）证明是 孢囊杆菌感染。

答案：脑脓肿（由孢囊杆菌感染引起）

在MRI应用之前, 依靠CT及增强检查, 脑脓肿的患者可能存在较多的诊断, 如高级别胶质瘤, 转移瘤等。MRI尤其高场强磁共振的应用, 诊断脑脓肿较为容易, 表现为弥散受限的表现:DWI高信号,ADC为低信号。

DWI成像对于鉴别脑脓肿和原发性肿瘤或转移癌的灵敏性和特异性均很高 (阳性预测值98%, 阴性预测值92%) 。核磁共振波谱成像也可用于鉴别诊断, 但其与DWI结合联合使用的特异性和灵敏性与DWI单独成像相比, 只有轻微增加, 即使在脑脓肿尚未形成, 磁共振就有此种临床表现, 对早期脑脓肿诊断更加有意义。

MRI环状强化是由于各种原因使血脑屏障破坏、增强剂进入的表现, 脑脓肿在包膜形成前不强化或轻微强化, 只有在包膜形成后才表现为明显的环状强化, 包膜期脑脓肿的强化部分主要是胶原包膜带外的新生血管和成纤维细胞炎性增生带, 总体上脑脓肿的强化环厚薄均匀且内外壁光整, 但形态与脓肿壁形成的时间有关, 随着病情的进展, 时间的延长, 脓肿壁可能由于局部炎症、周围组织的增生而导致壁的厚度不同程度的增生, 而导致环状强化的不均匀, 据此与转移瘤或胶质瘤鉴别的意义不大, 强化只是提醒临床医生包膜的形成而已。

在治疗上, 尚未形成包膜的脑脓肿不建议早期行手术治疗, 因为在早期, 炎症尚未局限, 行手术治疗有使炎症扩散的风险, 这时期的治疗除了应用广谱抗生素治疗外, 给予脱水等降颅压对症治疗。

对形成包膜的脑脓肿, 以往的文献强调根据脓肿所在的部位选择开颅手术或是穿刺引流。脑脓肿往往伴有明显的周围脑组织的水肿, 在T2像上表现为高信号, 脓肿也表现为高信号, 在脓肿与水肿之间的低信号环代表了脓肿壁的情况。T2信号环信号低, 代表含水量少, 脓肿壁形成的时间较长,纤维化程度高, 韧度越大, 越不容易穿刺引流, 而手术可安全的完整切除。

大多数研究均提示, 位于功能区的脑脓肿多采用穿刺引流, 而没有提出其他的适合穿刺引流的原因。这与临床表现有一定的关系, 在额极及颞叶中 (即所谓的哑区) ,患者出现症状较晚, 病程较长, 脓肿壁形成的时间较长, 脓肿较适合开颅手术治疗, 而顶叶、枕叶、岛叶及小脑等位置较深的重要核团区或功能区, 在患者发病早期即有明显症状, 病程相对较短, 脓肿壁尚未形成或薄且软, 适合于穿刺引流。

细菌性脑脓肿有一定的复发率及穿刺不成功病例, 复发的原因主要是引流不彻底, 对壁厚的脑脓肿采用单纯引流的话, 复发机率非常高, 与脓肿腔不能完全闭合, 壁厚抗生素不能有效透过有关, 而穿刺不成功的主要原因也在于脓肿壁厚韧有关, 所以正确判断脓肿壁的厚薄及采用相应的手术方式有很大的关系。

脑脓肿的CT表现为边缘模糊的低密度病灶, 周围大片的低密度水肿, 占位效应明显,其检查并不具有特异性, 但可以排除一些疾病, 对脑脓肿诊断有一定的意义。

总之, 脑脓肿的早期诊断及早期干预对患者来说极其重要, 对怀疑脑脓肿的患者应尽早行CT、MRI检查, 以明确诊断及选择治疗方案。

文献出处：陈晨,安文志,王文成,郑伟.影像学表现对细菌性脑脓肿诊治的指导作用[J].泰山医学院学报,2018,39(12):1367-1369.