医源性椎动静脉瘘1例

图1：右耳后乳突处的血流团

A.动静脉瘘血流团与椎动脉间可见交通支 (箭) ; B.动静脉瘘口处湍流; C.右椎动脉造影图

患者女, 20岁, 未婚。因“双耳持续性噪音伴胸闷1月余”入院。患者出生后无明显诱因出现双上肢抖动, 缓慢发展至双下肢, 未经治疗;后出现头晕、行走不稳、双上肢无力、双眼左转时复视, 偶伴耳鸣;在当地口服药物治疗症状无改善。

MRI示：小脑萎缩。

接受右侧小齿状核脑神经干细胞移植术, 术后1个月出现双耳持续性幻听、噪音, 隆隆样电钻及血管搏动声, 药物治疗无效。

无外伤及昏迷史, 无心脏及风湿病史。

入院查体:意识清, 精神差, 言语清楚, 肌力Ⅴ级,无不自主运动;指鼻试验 (+) ;轮替试验:左灵活、右笨拙;跟膝胫试验 (+);Romberg试验:偏向右侧;步态:感觉性共济失调, 步距较宽, 行走时向右偏斜;生理反射正常, 病理反射未引出。

入院诊断:①右椎动静脉瘘;②小脑萎缩。

入院后超声检查:右耳后乳突与下颌角间的软组织内可见两个镶嵌样血流团 (图1) , 内见动静脉湍流信号, 动脉血流流速最高达230 cm/s, 静脉血流速度约43 cm/s;动态观察, 血流团与右椎动脉在C2、3水平有小血管相连, 连接处宽22 mm, 长59 mm,其内血流速度约为82 cm/s;紧随交通支可见一血流信号相反的静脉支, 考虑为回流静脉, 其远端与椎动脉相伴行, 左、右椎动脉最高血流速度分别为63 cm/s和90 cm/s 、阻力指数0.42和0.35、血流量376 ml/min和464 ml/min。

次日经右股动脉以5F动脉鞘和单弯导管行左、右颈内动脉和左、右椎动脉选择性插管造影:右椎动脉V3段可见较大的动静脉瘘口, 枕骨-环椎旁椎体静脉早期显影, 右椎动脉V3段以远未显影;左椎动脉血流逆行灌注右椎动脉瘘口, 远端 (基底-大脑后动脉) 显影浅淡, 示盗血现象;

诊断:右椎动脉V3段动静脉瘘。

后行动静脉瘘栓塞术, 球囊封堵瘘口;术后造影右椎动脉血流缓慢, 瘘口消失, 基底-大脑后动脉显影明显改善, 未见残余分流。

超声复查:右椎动脉未探及血流信号。

因颈部外伤、穿刺或介入手术造成的椎动脉局部增宽、管壁损伤多以椎动脉瘤、动脉夹层和假性动脉瘤的形式出现, 表现为椎动静脉瘘者罕见。

本例患者有明确的小脑介入手术史, 术后不久即出现颅内隆隆样杂音, 超声检查于枕部右侧显示局部动静脉瘘形成的花色血流团和与椎动脉瘘口间的交通血管, 同时, 一侧的高速湍流引起对侧椎动脉血流量增加, 行动静脉瘘栓塞术后, 两侧的颅内杂音及血流团消失。结合病史和患者的临床表现, 超声诊断该病并不困难。

随着脑神经干细胞移植等介入术开展的增多, 应精确选择穿刺路径, 以尽量减少对椎血管的损伤, 超声检查有助于这些病变的及时检出。此外, 引发血流流速增快的情况还可见于椎动脉狭窄和颈内动脉闭塞, 鉴别诊断时应将其考虑在内。