有些病例，可遇而不可求
Bickerstaff's脑干脑炎继发肥大性下橄榄核变性的临床及影像学特点 (附1例报告)
Bickerstaff's脑干脑炎 (BBE) 是指发生于脑干的非特异性炎症, 肥大性下橄榄核变性 (HOD) 是一种特殊的跨神经突触变性, 二者均为临床罕见疾病。继发于BBE的HOD目前尚未见报道, 现将我院收治的1例本病患者报告如下。
患者, 男, 37岁。因“头痛、头晕、发热、视物成双5 d, 言语不清、手抖3 d”于2009年8月6日入院。
患者于5 d前无明显诱因出现头痛、头晕、发热, 体温达38.0℃, 有时伴视物成双, 无视物旋转, 无恶心呕吐, 无吞咽困难及饮水呛咳。
3 d前出现言语不清, 手抖, 无明显四肢无力及抽搐, 无理解障碍及意识丧失。
2 d前于当地县医院行头颅CT检查未见明显异常, 给予“输液”治疗 (具体不详) 。
治疗后言语仍不清, 但较前有所好转, 双手仍抖, 反应稍迟钝, 为求进一步治疗于我院就诊。
既往右下肢“骨髓炎”10余年, 后截肢, 装有义肢。
查体:T 39.2℃, P 100次/min, R 25次/min, BP 128/76 mmHg , 嗜睡, 构音障碍, 颈抵抗 (颈胸距约2横指) , 复视, 左侧口角下垂, 无眼球震颤。双手可见轻微静止性及意向性震颤, 双上肢及左下肢肌力及肌张力正常、腱反射 (++) , 右下肢缺如。指鼻试验欠稳准。双侧Hoffmann征 (-) , 左侧Babinski征 (-) 。
实验室检查:外周血白细胞12.9×109/L,中性粒细胞80.3%, 淋巴细胞11.0%, 单核细胞8.1%；血清肌酸激酶427.0 IU/L, γ-谷氨酰转移酶124.0 IU/L, 空腹血糖7.2 mmol/L；人巨细胞病毒抗原 (PP65) (+) ；结核菌素试验 (-) ；脑脊液压力284 mmH2O , 总细胞数210×106/L, 白细胞数152×106/L,单核细胞42%, 多核细胞58%, 氯化物降低 (118.8 mmol/L) , 蛋白增高 (0.93 g/L) , 糖增高 (4.5 mmol/L) , 结核抗原 (-) , 传染性单核细胞增多症病毒DNA (-) , 单纯疱疹病毒DNA (-) , 巨细胞病毒DNA (-) ；脑脊液细胞学以淋巴细胞反应为主, 激活单核细胞增多。
心电图示窦性心动过速 (130次/min) 。
头颅CT示明显脑肿胀。
脑电图广泛明显异常。
头颅MRI示：脑干信号不均匀, 呈长T2、高Flair异常信号, 边界模糊, 小脑上蚓部可见轻度异常信号；增强扫描脑干可见不均匀点状轻微强化, 脑干临近脑膜呈线样异常强化, 以小脑蚓部及小脑半球上部为著, 符合脑干上部及小脑炎症 (图1) 。
诊断:BBE。
给予甘露醇等脱水降颅压, 地塞米松磷酸钠减轻炎性水肿, 阿昔洛韦抗病毒等治疗。
住院17 d时患者出现精神差, 表情淡漠, 构音障碍较前加重, 肢体活动无力, 右眼外展受限, 眼震, 吞咽困难, 饮水呛咳, 伸舌受限, 软腭、舌肌、面肌震颤, 张口不能, 面部表情减少, 右上肢、左下肢肌力Ⅳ-级, 左上肢肌力Ⅳ+级, 双上肢及左下肢肌张力齿轮样增高及静止性震颤等延髓及锥体外系症状。
复查头颅MRI可见中脑仍有长T2异常信号, 考虑为炎症所致, 异常信号与前相比范围明显缩小；延髓双侧下橄榄核区局限性肥大, 长T2异常信号与前相比范围明显增大且信号增高, 提示HOD (图2) 。
进一步给予更昔洛韦抗病毒, 盐酸苯海索、多巴丝肼片减轻震颤等治疗, 患者症状逐渐减轻, 住院28 d后上述临床表现均消失, 复查外周血PP65、脑脊液各项均正常, 患者痊愈出院。
图1 患者入院后第2 d时头颅MRI示, 中脑 (A) 及延髓双侧下橄榄核区 (B) 可见斑片状长T2信号, 脑干及小脑不均匀点状轻微强化 (C)
图2 患者入院后第17 d时头颅MRI示, 中脑长T2异常信号范围较前明显缩小 (A) ；延髓双侧下橄榄区局限性肥大, 长T2异常信号范围较前明显增大且信号增强 (B)
1951年Bickerstaff's和Cloake首次报道了3例以嗜睡、眼肌麻痹、共济失调为临床特征的病例, 并命名为“中脑及菱脑炎”, 后又命名为BBE。其病因及发病机制尚不明确, 多认为与病毒感染后诱发的自身免疫反应异常导致炎性脱髓鞘有关。
BBE于任何年龄及性别人群均可发病, 以儿童及青壮年较多见, 男∶女≈3∶2。
本例患者男性, 37岁, 属高发人群。BBE最有意义的症状为急性眼肌麻痹、共济失调、意识障碍；本例患者急性起病, 病初出现嗜睡、复视、构音障碍、指鼻欠稳准, 后又出现Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ脑神经受损及肌力下降, 临床表现符合BBE。
实验室检查外周血结核菌素试验 (-) 及脑脊液结核抗原 (-) 可排除结核感染；外周血白细胞增高, 以中性粒细胞和单核细胞增高为主, 脑脊液压力、蛋白稍高, 细胞数增高, 以淋巴细胞反应为主, 符合BBE实验室检查的特点。
本例患者外周血PP65 (+) , 给予抗病毒治疗后复查转阴, 进一步证明存在巨细胞病毒感染, 而脑脊液巨细胞病毒DNA (-) , 支持BBE并非由病毒感染直接引起。
BBE的MRI特征为脑干、丘脑、小脑或白质的T2WI异常信号[2], 发病部位以脑桥最常见, 其次为中脑,延髓少见, 增强扫描大多无强化, 少数可有不规则点片状强化。
本例患者入院后第2 d时头颅MRI检查示, 脑干信号不均匀, 呈长T2、高Flair异常信号, 边界模糊, 小脑上蚓部可见轻度异常信号, 增强扫描脑干可见不均匀点状轻微强化, 脑干邻近脑膜呈线样异常强化, 以小脑蚓部及小脑半球上部为著, 符合脑干上部及小脑炎症, 与临床多脑神经受损及共济失调表现的定位相符。治疗后患者出现伸舌受限, 软腭、舌肌、面肌震颤, 张口困难, 面部表情减少, 双上肢及左下肢肌力下降, 肌张力齿轮样增高及静止性震颤等延髓及锥体外系症状。
复查头颅MRI示中脑长T2异常信号范围较前明显缩小, 提示炎症病变好转；延髓双侧下橄榄区局限性肥大, 长T2异常信号范围较前明显增大且信号增强, 提示患者继发了HOD。
HOD是小脑齿状核-中脑红核-延髓下橄榄核神经元之间连接受损后引起的一种特殊的跨神经突触变性。神经元的轴索被切断后, 胞体出现轴突反应[7], 神经元胞浆内发生空泡样变性、胞核增大, 星形细胞和神经胶质细胞增生[8], 引起下橄榄核肥大而不是萎缩, 相对较罕见。
绝大多数HOD继发于中脑、脑桥或小脑的血管性、肿瘤性或创伤性损伤[9], 而继发于BBE的HOD目前尚未见报道。
HOD主要临床表现为症状性软腭震颤、眼震及肢体震颤、共济失调、复视等[8], 本例患者临床表现与其相符。
1931年Guillain和Mollaret提出, 小脑齿状核-中脑红核-延髓下橄榄核环路, 即Guillain-Mollaret三角 (图3) , 为软腭震颤的解剖基础[8], 是控制精细运动反射弧的一部分, 齿状核与对侧红核通过小脑上脚相联系, 红核与同侧下橄榄核通过中央被盖束相连。
图3 Guillain-Mollaret三角示意图
当原发病变位于中央被盖束时, HOD可发生于同侧下橄榄核；若原发病变位于齿状核或小脑上脚, HOD可发生于对侧；而原发病变同时累及中央被盖束和小脑上脚时, HOD 则发生于双侧下橄榄核。
HOD的MRI表现为Guillain-Mollaret三角区存在病变；延髓腹外侧下橄榄核区在T2WI呈高信号, 和/或局限性肥大。
Goyal等进行Meta分析结果显示:Guillain-Mollaret三角区病变最早1个月时即可在MRI上显示为延髓下橄榄核区T2WI信号增高, 6个月时可见下橄榄核肥大。
本例患者发病7 d时MRI即可见延髓双侧下橄榄核区局限性斑片状T2WI高信号, 发病17 d时, 延髓异常信号区范围有所增大,信号增强, 且出现双侧下橄榄核肥大, 同时患者肌张力增高, 头面部震颤及肢体震颤较前明显。
BBE患者肌电图可呈轴突变性表现, 本例患者虽未行肌电图检查证实有轴突变性, 但从其疾病发展过程可推断, BBE导致神经元轴突变性累及Guillain-Mollaret三角, 引起HOD进而出现软腭震颤、肢体肌张力增高等临床表现。上述症状及体征与MRI上HOD出现的时间相吻合, 支持本推论；
此时BBE经糖皮质激素等治疗, MRI证实已好转, 支持BBE为自身免疫异常所致。而本例患者下橄榄核区异常信号及肥大的出现都远远早于文献报道, 可能由于BBE病变导致水肿、星形细胞增生、小脑轻度细胞脱失、淋巴细胞血管套等, 即病毒感染导致自身免疫异常, 直接损伤了神经元轴索及胶质增生, 加速了HOD的发生。
BBE目前尚无特效治疗方法, 宜早期应用糖皮质激素治疗, 效果明显, 病程较短且预后较好；
继发性HOD除积极治疗原发病外, 应对症给予盐酸苯海索、多巴丝肼等缓解震颤。
本例患者经上述治疗后临床症状及体征均消失, 但软腭震颤及肌张力增高日后是否会复发, 尚有待进一步随访观察。
文献出处：张玉笛,贺丹,姚洁,刘宗杰,李艳华.Bickerstaff's脑干脑炎继发肥大性下橄榄核变性的临床及影像学特点(附1例报告)[J].临床神经病学杂志,2010,23(05):341-343.