感觉共济失调型慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病一例报道与文献复习
感觉共济失调型慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP) 属于CIDP中较罕见的一种变异型, 且临床表现缺乏典型的CIDP的表现而易被误诊、漏诊。我科近年收治1例该病例, 并连续进行3年随访, 患者临床疗效满意, 现报道如下。
临床资料
病史摘要:患者, 男, 35岁, 山东鄄城人, 农民, 系“渐进性行走不稳、手抖、动作笨拙2年余”于2015年10月21日入院。
2013年4月患者在日常生活中渐出现行走时摇晃不稳, 如踩棉花感, 不能走夜路, 无头痛、眩晕, 无肢体疼痛等其他不适。2014年初患者渐出现在取物时双手不自主抖动, 尤在接近物体时较明显。症状缓慢加重, 2015年2月渐致端碗、持筷、系扣等动作完成困难, 并渐出现双足麻木感, 如洗脚时对水温感觉不灵敏, 多次就诊各医院并行数次头颅MRI检查均未见异常, 未能明确诊断。
但行走不稳、手抖等症状仍逐渐加重, 入院时因双手抖动明显, 端碗持筷、穿衣刷牙等已不能自行完成。病程中患者无呼吸费力, 无四肢肌肉萎缩, 无肢体疼痛或束带感, 饮食、睡眠及大小便正常。
既往史:2008年骑摩托车摔倒致左侧锁骨骨折史, 无头痛及意识障碍, 否认伤及头部。个人史:吸烟史18年, 每天约20支, 2015年2月戒除;饮酒18年, 每天饮用白酒约250 g, 2015年2月戒除。
入院查体:神志清楚, 精神尚可, 言语清晰, 对答切题, 行走时左右摇晃, 闭目行走困难。颅神经 (-) 。四肢肌力Ⅴ-, 双上肢可见粗大的姿位性震颤, 双侧指鼻试验和跟膝胫试验不准不稳, 基本不能完成试验动作, Romberg征 (+) , 双侧肱二头肌、桡骨膜反射 (+) , 双侧膝腱反射 (+) , 四肢肌张力减低, 双侧Babinski征 (-) 。Lasegue征 (+) :双下肢抬至60°角出现明显疼痛, 加强试验 (+) 。双下肢针刺觉呈短袜套样减退, 双足部温度觉减退, 双侧足趾位置觉减退, 双侧内外踝点振动觉明显减退, 颈软, 脑膜刺激征 (-) , 盈亏征 (-) , 钟摆征 (-) 。皮肤色泽正常。
辅助检查:2015年2月头颅磁共振未见明显异常。2015年10月22日血尿便常规及生化常规未见异常, 棘红细胞计数、自身抗体全套、血免疫球蛋白、叶酸测定、维生素B12测定均未见异常;免疫组合 (包括肝炎病毒、梅毒螺旋体和HIV抗体检查) 阴性。脑脊液常规生化:细胞数7×106/L、葡萄糖2.63 mmol/L、氯化物117.2 mmol/L、蛋白1.9 g/L。脑脊液寡克隆带阴性。
肌电图:右腓总神经复合肌肉动作电位 (compound muscle action potential, CMAP) 未引出;左侧腓总神经、双胫神经、双正中神经、双尺神经CMAP潜伏期明显延长、波幅下降;双正中神经、尺神经、腓肠神经感觉动作电位 (sensory nerveactive potential, SNAP) 未引出, 双正中神经、双尺神经F波潜伏期明显延长, 双胫神经H反射未引出;双拇对掌肌、第一骨间肌、胫前肌、股内肌示神经源性损害。脑干诱发电位:双侧Ⅴ波潜伏期和Ⅴ-Ⅴ波间期延长。
头颅MRI、腹部超声、心电图均未见异常。
诊治经过:根据症状、体征、脑脊液及肌电图检查, 诊断为感觉共济失调型CIDP, 予以甲泼尼龙1.0 g/d, 静滴冲击治疗3天后予以泼尼松30 mg顿服院外维持, 并给予甲钴胺、辅酶Q10等辅助治疗, 患者因为经济原因拒绝丙种免疫球蛋白治疗。
2015年11月30日再入院时, 行走不稳及手抖症状明显改善, 但未完全消失, 再次予以甲泼尼龙1.0 g/d静滴治疗3天, 院外继续予以泼尼松30 mg顿服维持。同时由康复医师指导患者进行协调性训练。
2016年1月3日再次入我院, 行走不稳、手抖症状明显恢复, 可端碗、持筷夹菜, 日常生活自理, 复查脑脊液常规及生化提示:细胞数6×106/L、葡萄糖3.52 mmol/L、氯化物118.1 mmol/L、蛋白定量1.8 g/L, 予以甲泼尼龙1.0g/d静脉滴注治疗3天。此后患者分别于2016年2月17日、2016年3月26日再入院予以甲泼尼龙1.0 g/d静脉滴注治疗3天, 院外泼尼松30 mg顿服, 并坚持协调性功能锻炼。患者行走不稳及手抖症状基本消失。
2016年3月28日复查脑脊液常规及生化:无色透明、细胞数6×106/L、葡萄糖3.54 mmol/l、氯化物117.0 mmol/l、潘氏试验 (++) 、蛋白定量1.55 g/L;2016年3月30日肌电图:右腓总神经、双侧胫神经CMAP潜伏期明显延长, 波幅明显下降;双正中神经、双尺神经CMAP潜伏期明显延长、波幅下降;双正中神经、尺神经SNAP潜伏期延长, 波幅下降, 双腓肠神经SNAP未引出, 双正中神经、双尺神经F波潜伏期明显延长, 双胫神经H反射未引出;左腓肠肌、右胫前肌、右股内肌示神经源性损害。
2016年10月患者各症状完全消除, 自行逐渐停用各药物, 日常生活自理。2018年10月电话随访, 患者无不适症状, 已经正常参加工作。
讨论
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 (CIDP) , 是一类由免疫介导的慢性脱髓鞘性周围神经病, 又称慢性格林-巴利综合征, 包括经典型和变异型[1,2]。
经典型CIDP多表现出典型CIDP特点, Amin等[3]总结CIDP典型临床特点如:1.慢性起病或少数亚急性起病, 少有前驱感染, 病程慢性进展或缓解复发;2.临床典型表现为对称性四肢无力及感觉障碍, 远端重于近端, 腱反射减弱或消失, 少数有自主神经受累等周围神经损害特征;3.脑脊液蛋白-细胞分离;4.电生理特点为周围神经传导速度减慢、传导阻滞型异常波形分离;5.神经活检病理提示多灶性有髓鞘纤维脱髓鞘、神经内膜水肿和炎症细胞浸润等特点。
经典型CIDP根据典型临床表现诊断多不困难, 但变异型CIDP临床较为罕见, 如纯运动型、纯感觉型、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病 (distal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS) 、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病 (multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM) 。
Kuwabara等[4]指出变异型不具备典型CIDP的全面特征, 或仅部分符合, 核心表现与经典型不同, 但仍可从CIDP治疗方法中获益, 因此史志韧等[5]学者认为是否能够早期诊断、及时有效地治疗对变异型CIDP尤为关键。现有CIDP诊断标准, 包括美国神经病学会 (the American Academy of Neurology, AAN, 1991) 标准、Saperstein标准 (2001) [6]以及2010年中国慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊断指南提出国内标准[7]等, AAN标准较为严格, 特异性高, 但敏感性较低, 变异型CIDP容易漏诊。
2010中国标准主要内容与AAN基本一致, 增加部分排除内容。Saperstein标准相对较为宽松, 提高了敏感性, 其诊断标准如下:必须具有以下临床特点: (1) 病程至少2个月以上; (2) 肢体的近端和远端对称性无力 (主要特点) , 也可表现为远端无力伴感觉异常 (次要特点) ; (3) 腱反射消失或减低。实验室特点: (1) 神经电生理特点:至少一根运动神经存在部分性传导阻滞;至少两根运动神经远端波潜伏期延长;至少两根运动神经F波消失或潜伏期延长; (2) 脑脊液检查:蛋白>0.45 g/L, 细胞数<10×106/L; (3) 神经病理检查:主要改变为有髓神经纤维节段性脱髓鞘, 轴索变性, 施万细胞增生并形成洋葱皮样结构, 单核细胞浸润等。符合临床主要特点+电生理+脑脊液改变可以肯定诊断 (神经活检支持, 但并非必需) ;符合临床主要特点+电生理或脑脊液改变+神经活检为可能CIDP;如果仅具有临床主要特点并具备三种实验室检查其中之一;或临床次要特点并且存在三种实验室检查中两项为可疑CIDP。
本患者临床表现为感觉性共济失调为主要症状, 也存在四肢轻微无力及浅感觉障碍, 无颅神经损害表现, 肌电图及脑脊液检查符合CIDP特征, 同时糖皮质激素疗效显著, 故参照Saperstein诊断标准并结合国内标准可以诊断感觉共济失调型CIDP。感觉共济失调型CIDP是罕见的一种变异型CIDP, 其具体发病机制尚不完全清楚, Kuwahara等[8]认为免疫反应参与了此过程。Hu等[9]进一步研究提示其病理基础为病变选择性损伤了施万细胞及脊髓背根的深感觉纤维, 而脊髓前根及周围神经损害较轻, 因此临床表现与经典型不同。
结合本病例特点和文献相关报道, 笔者初步总结感觉共济失调型CIDP相对经典型可能有以下特点:
(1) 隐匿起病多见, 病程更长, 历时半年以上, 多呈慢性进展或缓解复发; (2) 核心症状为感觉性共济失调及深感觉障碍, 可伴有大幅度震颤, 但浅感觉及力量损害较轻微。本患者无力症状不明显, 与既往报道存在一定差异; (3) 脑脊液蛋白更高 (数次检查均在1.5 g/L以上) , 蛋白-细胞分离持续时间长。本患者症状显著改善后, 脑脊液蛋白仍长期偏高; (4) 肌电图表现为感觉神经传导速度减慢或感觉电位缺失, 运动神经损害相对较轻;本患者肌电图提示感觉运动神经均有损害, 感觉神经损害明显, 但临床症状仅以感觉损害为主, 运动功能损害不明显。(5) 周围神经组织病理活检有节段性脱髓鞘、髓鞘再生及血管周围炎症等脱髓鞘病变特征改变; (6) 糖皮质激素、丙种免疫球蛋白、免疫抑制剂等经典CIDP治疗方法对本型有效, 且对糖皮质激素治疗敏感, 远期疗效可能优于经典型。
因此, 对于临床上出现病因未明以深感觉障碍及共济失调为主征的病人需考虑此病, Gorson[10]指出肌电图对本病诊断有重要的指导价值。Kleyman等[11]指出本病的预后相对较好, 早期诊断、及时有效地治疗是改善症状、促进康复、减少复发的关键。Rodriguez等[12]强调多种免疫因素参与该病进程, 免疫抑制是治疗主要方法, 糖皮质激素很可能是本病治疗首选。Abraham等[13]及Hung等[14]报道采用丙种免疫球蛋白、利妥昔单抗及其他免疫抑制剂等也有一定效果。
参考文献
[1]Koga M.Autoantibodies in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy.Brain Nerve, 2018, 70 (4) :395-403.
[2]Rajabally YA.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy misdiagnosis:A clinical more than electrophysiogical problem?Muscle Nerve, 2018, 57 (5) :E131-E132.
[3]Amin RA, Robertson NP.Diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.J Neurol, 2015, 262 (3) :789-791.
[4]Kuwabara S, Isose S, Mori M, et al.Different electrophysiological profiles and treatment response in'typical'and'atypical'chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2015, 86 (10) :1054-1059.
[5]史志韧.感觉性共济失调型慢性格林-巴利综合征1例临床分析[D].太原:山西医科大学, 2012.
[6]Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, et al.Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating polyneuropathies.Muscle Nerve, 2001, 24 (3) :311-324.
[7] 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组, 中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组, 中华医学会神经病学分会神经免疫学组.中国慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南, 中华神经科杂志, 2010, 43 (8) :586-588.
[8]Kuwahara M, Suzuki H, Oka N, et al.ELectron microscopic abnormality and therapeutic efficacy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with anti-neurofascin155immunoglobulin G4 antibody.Muscle Nerve, 2018, 57 (3) :498-502.
[9]Hu W, Xin Y, He Z, et al.Association of neurofascin Ig G4 and atypical chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy:A systematic review and meta-analysis.Brain Behav, 2018, 8 (10) :e01115.
[10]Gorson KC.Electrodiagnostic misdiagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy:What are the problems?and how to right the wrongs.Muscle Nerve, 2018, 57 (4) :517-519.
[11]Kleyman I, Brannagan TH.Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.Curr Neurol Neurosci Rep, 2015, 15 (7) :47.
[12]Rodriguez Y, Vatti N, Ramirez-Santana C, et al.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy as an autoimmune disease.J Autoimmun, 2019, pii:S0896-8411 (19) 30043-5.
[13]Abraham H, Kuzhively J, Rizvi SW.Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (CIDP) :An Uncommon Manifestation of Systemic Lupus Erythematosus (SLE) .Am J Case Rep, 2017, 18:980-983.
[14]Hung SKY, Hiew FL, Viswanathan S, et al.Conventional and unconventional therapies in typical and atypical chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with different clinical course of progression.J Peripher Nerv Syst, 2018, 23 (3) :183-189.
文献出处：许亚娟,艾文龙,许超,孙权,王佳炜,王囡,方明娟,李凯.感觉共济失调型慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病一例报道与文献复习[J].现代电生理学杂志,2019,26(02):100-103.