以肌肉损害为首发表现的淀粉样神经肌病一例
系统性淀粉样变性是一类具有β片层结构的淀粉样物质沉积于体内组织器官并致多器官系统受累的疾病，最常累及心脏、肝脏和肾脏，也可见于消化道、舌、腮腺和周围神经，骨骼肌受累较罕见。现将我院收治的1例以肌肉损害为首发表现的淀粉样神经肌病患者临床和肌肉病理特点报道如下，以增加神经科和病理科医生对该病的认识。
临床资料
患者男性，60岁，办公室职员，因“双下肢僵硬5年”于2015年12月入院。55岁时患者无明显诱因出现双下肢持续僵硬，下蹲受限，行走1000m需休息，伴双踝以下反复波动性水肿，甲状腺功能正常，予利尿剂治疗后水肿消退，肢体僵硬减轻。59岁时僵硬加重，下蹲不能，上楼梯费力，不需手扶，行走300余米需休息，伴便秘、尿急、尿不尽感和性功能下降。上述病情缓慢加重，入院前3个月，行走受限，步行50余米需休息，双上肢活动不受限；为进一步诊治，就诊于我院。患者自诉自幼肌肉较同龄人肥大，运动功能正常。既往史：“甲状腺功能减退症”10余年，长期规律口服甲状腺激素，间断复查甲状腺功能均正常；“腰椎间盘突出症”9年。家族史：其子自诉双下肢肌肉较同龄人肥大，运动功能正常。入院内科体检基本正常。 神经科体检：意识清楚，言语流利，高级皮质功能正常，舌肌无明显肥大或萎缩，未见肌肉结节或肿物，双下肢及躯干肌肉饱满、肥大、僵硬（图1A），叩击肌肉未见凹陷或肌球，双下肢近端IV+级，余肢体肌力V级，四肢腱反射消失，病理征阴性，深浅感觉和共济无明显异常。主要实验室及辅助检查示血尿便常规、血糖、肌酸激酶、心肝肾功能、甲状腺功能、感染类相关抗体、免疫相关抗体、肿瘤相关筛查未见明显异常。血尿免疫固定电泳示：血轻链λ型M蛋白弱阳性，尿轻链λ型M蛋白阳性。心电图、心脏超声、双下肢动静脉超声和胸部CT检查均未见明显异常。下肢肌肉MRI示：双大腿肌肉肥大，伴肌群内异常信号。肌电图示：肌源性损害，明显纤颤电位和正锐波，可疑肌强直电位；双腓总神经运动传导波幅降低，双侧正中神经感觉支传导速度下降，右胫神经感觉支未引出肯定波形，双侧腓总神经感觉支波幅下降。长程运动诱发试验阳性。骨髓穿刺示骨髓增生活跃，浆细胞比例增高，未见原始及幼稚浆细胞。骨髓活体组织检查（活检）示造血组织和脂肪组织比例大致正常，粒红系比例正常，刚果红染色（-）。左胫前肌肌肉病理检查示肌源性损害伴轻度神经源性损害（图1B、C）；刚果红染色示肌束膜内结缔组织、血管壁以及肌内膜内有刚果红阳性物质沉积（图1C、D），偏振光显微镜下见沉积于肌束膜的刚果红染色阳性物质发出苹果绿样荧光（图1E），免疫荧光显微镜下见沉积于肌束膜和肌内膜的刚果红染色阳性物质均发出突出背景的橘红荧光（图1F）。综合临床表现、辅助检查和肌肉病理检查，患者被诊断为淀粉样神经肌病，予营养神经、消肿等对症治疗。 鉴于可疑家族史，对患者及儿子行全外显子基因检测，未发现家族性淀粉样变性相关基因突变。出院9个月电话随访，患者病情继续加重，呼吸衰竭，双踝以下持续性水肿，就诊于当地血液科行心脏彩色超声示肺动脉高压（中-重度）、右心室肥大，三尖瓣反流（中-重度）；胸部CT示右侧胸腔中大量积液，左侧少量积液，少量心包积液；血游离轻链检测：κ链5.94mg/L（正常值3.30-19.40mg/L），λ链262.50mg/L（正常值5.71-26.30mg/L）；骨髓穿刺示骨髓增生活跃，浆细胞占19％，部分形态偏幼稚；最终患者被诊断为浆细胞瘤单克隆免疫球蛋白轻链型（AL型）淀粉样变性。
讨论
淀粉样变性是一种多系统性疾病，神经系统中最常累及周围神经，主要表现为自主神经功能障碍和腕管综合征，骨骼肌受累少见。当淀粉样物质沉积于肌纤维间，引起肌肉损害时，称为淀粉样肌病（AM）。临床可表现为无力、萎缩、肥大、僵硬、肌肉结节或肿物等。Chapin等对79例AM患者临床症状进行总结，发现AM最常见表现为近端肌无力，以下肢为主，约占90％；其次是巨舌或肌肉肥大，约占34％；而肌肉萎缩、肌肉结节或肿物较少见。其中肌肉肥大僵硬、巨舌、肌肉结节或肿物是AM的典型症状，常是诊断本病的重要线索。该患者以肌肉损害为首发，表现为肌肉僵硬肥大，临床症状相对典型。与多数患者一样，该患者肌酸激酶正常；肌电图显示为活动性肌源性损害。
长程运动诱发试验是一种反映骨骼肌离子通道功能的肌电图检测手段，用于离子通道病的鉴别诊断。该患者长程运动诱发试验阳性，具体机制不清，推测可能与淀粉样物质沉积导致肌膜不稳定相关。肌肉活检是诊断AM的“金标准”。常规病理染色无特异性改变，表现为肌源性损害，伴或不伴轻度神经源性损害；刚果红染色可见淀粉样物质沉积于肌内膜、肌束膜结缔组织或血管壁，偏振光下发出苹果绿样荧光，荧光显微镜下发出橘红荧光。偏正光和荧光均可特异性显示淀粉样物质，前者敏感度略差，约75％；后者敏感度接近100％。本例患者肌肉组织经刚果红染色后在偏正光下仅见血管壁和肌束膜内发出苹果绿样荧光；而在荧光显微镜下观察肌束膜和肌内膜均可见橘红荧光，提示淀粉样物质广泛沉积于肌内膜和肌束膜内，患者临床上表现出肌肉肥大。鉴于荧光下观察淀粉样物质比偏振光敏感，当临床上怀疑淀粉样变性，而偏正光下未发现苹果绿样荧光时，可进一步在荧光显微镜下观察。
本病治疗以控制原发病为主，化学治疗是常用的方法，但预后不佳，有文献报道发病后平均生存期21.7个月，少数患者生存期大于5年。心脏、肾脏等系统的并发症是其常见死因。本例患者病史5年，确诊AM时尚无心肾功能衰竭，出院后半年出现严重心脏损害，提示预后不佳。总之通过对本例患者的报道和文献回顾，希望给广大临床医生提供借鉴，及时诊断，并早期给予患者适当治疗，改善患者不良预后。