后循环缺血致孤立性眩晕9例报告并文献复习

眩晕是神经科常见症状，临床仅表现为眩晕而无其他神经功能障碍者称之为孤立性眩晕；后循环缺血是眩晕的重要原因之一，仅表现为孤立性眩晕的后循环缺血病例临床少见，我们将遇到的9例表现为孤立性眩晕的后循环梗死病例报告如下。

1临床资料

2013年1月至2014年6月共收治9例患者，其中男性5例，女性4例；年龄42~66岁，平均52岁；病程1d~2个月；既往高血压7例，饮酒3例，心脏疾病2例，吸烟1例，中耳炎1例呼吸睡眠暂停1例，糖尿病1例；眩晕诱发因素：体位变化3例，劳累2例，饮酒1例，无明显诱发因素3例；首发症状：眩晕伴恶心呕吐8例，伴心慌、出汗3例，伴耳鸣2例，伴睡眠增多1例；神经系统无阳性体征6例；双眼水平眼震3例；首诊良性阵发性位置性眩晕3例，后循环缺血6例；出院30d随访，卒中进展2例(1例卧床，1例死亡)，余7例良好。见表1。

2影像学资料

本组9例患者均行头部CT、头部MRI[T1/T2/弥散加权成像(DWI)]检查，3例行MRI灌注加权成像(PWI)检查，4例行增强MR血管成像(CE-MRA)检查，2例MRI行弥散张量成像(DTI)检查，4例行全脑血管造影(DSA)检查。见图1~9。

图1编号1患者影像学资料

表19例孤立性眩晕患者临床资料

图4编号4患者影像学资料

图8编号8患者影像学资料

3讨论

眩晕是神经科常见症状，在美国每年大约有750万人因眩晕急诊住院^[1]，其中一部分患者最终预后良好^[2]，其临床特点为仅表现为眩晕而不伴有其他神经功能缺损体征，临床上称为孤立性眩晕，鉴于此，有文章指出孤立性眩晕为非卒中事件强烈预测因素^[3]，然而我们在临床上已经不止一次遇见因后循环缺血导致患者仅表现为眩晕而无其他神经功能缺损情况^[4，5]，这部分患者因未得到及时诊断导致延误治疗^[6]。因此临床上单纯表现为眩晕的患者，仅凭临床症状及神经系统体格检查不能断定为非卒中事件。

图5编号5患者影像学资料

图7编号7患者影像学资料

图9编号9患者影像学资料

我们报道9例患者均为后循环缺血导致眩晕发作，占同期后循环梗死2.9%。9例患者均进行头颅MRI检查，包括T1加权成像、T2加权成像、DWI，9例患者均发现责任病灶，其中有5例患者为急性期病灶，2例为亚急性期病灶，另外2例为陈旧性病灶。有文章指出头MRI-DWI是诊断后循环缺血的可靠手段^[6]，然而Caplan^[7]的文章指出通过临床和MRI明确梗死部位的只有85.3%，其他被认为可能是短暂性脑缺血发作(TIA)或是临床或脑部影像检查不能确定的病变，国内徐子奇等^[8]报道1例DWI阴性的小脑梗死病例。2013年stroke杂志同样指出“那些DWI表现正常的患者中，63%为类卒中患者”^[9]。2015年发表的一项研究结果提示在平均发病4d的卒中患者中有接近1/3患者MRI-DWI阴性。临床工作中我们发现通过临床体征确诊为脑梗死，但MRI-DWI无阳性发现的患者，甚至数天后临床症状持续存在，复查MRI仍表现为阴性。由此我们推测存在一部分脑梗死患者，其临床症状仅表现为眩晕、MRI-DWI表现为阴性，因而最终被误诊为前庭周围性眩晕。误诊的几率有多高，用什么方法能将其检出是我们所需要面对的问题。动物实验表明MRI-PWI可以用来分析梗死灶周围区域血流灌注情况，并能通过平均通过时间、局部脑血容量、脑血流量变化间接说明神经元和神经胶质细胞的存活状态^[10，11]，这一方法较MRI-DWI更敏感，在我们报告病例中有3例患者进行PWI检查，结果提示缺血区面积大于梗死核心区，但这一技术应用在临床尚未普及。DSA被认为是评价血管结构异常的金标准，能够直观表现血管的形态、侧支循环状态、准确测量血管内径，我们报道9例患者中有4例进行全脑DSA检查，1例椎动脉从起始段完全闭塞，从对侧椎动脉返流至V4段远端，患侧小脑后下动脉未见显影；1例患侧小脑后下动脉起始段狭窄；1例双侧小脑后下动脉未见显影，另外1例未见明显异常。由此可见DSA对一些小血管病变敏感性有限。

从随访结果看，9例患者中有2例患者病情进展，其中1例原因为拒绝口服抗血小板药物，导致肢体偏瘫，30d随访时mRS评分为4分；另1例卒中进展后因吞咽困难、中枢性睡眠呼吸暂停导致卒中相关性肺炎，最终因多脏器功能衰竭死亡，预后不良率占22.23%，与文献报道不符^[3]。

参考文献（略）

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