肺炎支原体感染后Bickerstaff脑干脑炎一例
患儿女，6岁，因“发热、咳嗽17d，呕吐、腹痛5d，行走不稳、嗜睡3d”于2017年1月21日转入郑州人民医院儿科。平素容易患“呼吸道感染”。17d前受凉后出现发热、咳嗽，最高体温不详，拟诊大叶性肺炎，给予“阿奇霉素、头孢类抗生素”等药物治疗效果不佳。转往市级儿童医院，行纤维支气管镜检查无特殊，给予“头孢噻肟”治疗，发热停止。5d前进油腻食物后出现腹痛、呕吐，伴乏力、不能站立，精神萎靡，治疗效差。3d前出现坐立及行走不稳、嗜睡，不能从平卧位坐起，无复视及视物不清。
体检：血压125/86mmHg（1mmHg=0.133kPa），体温36.5℃，心率118次/rain，呼吸26次/rain。发育正常、营养中等。肺心听诊无异常，腹部触诊无异常。神经系统查体：嗜睡，言语流利，记忆力、计算力、定向力均正常。双侧瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动无异常，双侧额纹无变浅，眼裂等大，口角无歪斜、鼓腮无漏气，声音无嘶哑、饮水无呛咳，伸舌居中。四肢肌张力稍低，肌力5级，腱反射（++），双侧巴氏征阴性。深浅感觉无异常。双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg征睁眼、闭眼均不稳。颈软，布氏征、克氏征阴性。
院前辅助检查：头颅MRI平扫：脑实质未见异常信号。胸部CT平扫：双侧中下肺斑片状低密度影。脑电图：双侧半球弥漫性慢波增多。血白细胞10.15×10^9儿，中性粒细胞比率0.736，尿比重≥1.030，酮体2+。粪便白细胞1-3个/HP。乳酸脱氢酶381U/L，淀粉酶154U/L，胆碱酯酶、肝功能、肾功能、电解质、葡萄糖均正常。肝胆胰脾腹腔及阑尾、心脏彩超、腹部平片和心电图均未见明显异常。
血清肺炎支原体-IgM阳性，咽拭子PCR肺炎支原体阳性，血清和脑脊液抗GQ1b-lgM阳性。咽拭子PCR检测常见病毒均阴性。血清梅毒螺旋体、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体均阴性。脑脊液常见病毒均阴性。血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体（抗NMDA受体、AMPA1型和AMPA2型受体、LGl1受体、CASPR2受体和抗GABAB受体抗体）均正常。复查头颅MRI（图1A和B）和胸部CT平扫均未见异常。降钙素原<0.020ng/ml。C反应蛋白3.0mg/L。血浆氨、血乳酸正常。
2017年1月26日和2月3日神经传导速度、H反射和F波：四肢神经CMAP波幅降低，传导速度减慢（2月3日复查双胫神经、左腓总神经CMAP波幅较前明显上升）。双上肢神经SNAP波幅降低，传导速度减慢；双腓肠神经传导速度减慢，双正中神经F波潜伏期延长，出现率下降（2月3日复查F波潜伏期较前有所缩短）；双尺神经、双胫神经F波潜伏期延长，出现率正常；双胫神经H反射潜伏期延长，波幅下降。2017年2月3日双面神经传导未见异常，双侧瞬目反射各波潜伏期均延长。
2017年1月25日和2月3日分别行腰穿脑脊液检查压力均正常，颜色均无色、透明、无凝块、潘氏实验阴性，白细胞数7×10^6/L、4×10^6/L，红细胞数0×10^6/L、4×10^6/L。糖、氯化物和蛋白定量均正常，抗酸染色剂墨汁染色阴性、细菌培养阴性。
给予静注免疫球蛋白1g/kg/day连用3d，甲泼尼龙注射液1mg/kg/day连用3d，同时辅以营养神经药物、康复的综合治疗，患者临床症状明显好转，嗜睡和共济失调消失，于2017年2月4日出院。2017年9月16日电话随访患者无任何临床症状，如同龄儿童恢复正常上学和玩耍。
Bickerstaff脑干脑炎（Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE）是以“眼肌麻痹、共济失调和嗜睡”为三联征，血清抗GQ1b抗体阳性的临床综合征。早在1975年就报道了肺炎支原体感染可以通过免疫反应导致脑干综合征，然而，肺炎支原体感染后BBE的病例目前国内尚未检索到相关报道。本例患者没有眼肌麻痹，临床表现嗜睡和共济失调，脑电图异常，以及血清和脑脊液抗GQ1b抗体阳性符合BBE的诊断；虽然周围神经感觉支受累也可能出现感觉性共济失调，但是该患者以躯干共济失调为主，而且没有感觉异常的症状，以感觉性共济失调不能解释。两种方法检测肺炎支原体阳性，而且排除了其他常见微生物感染，结合临床经过，诊断肺炎支原体感染后BBE是合理的。Wakerley等报道不典型BBE仅有嗜睡和小脑性共济失调而没有眼肌麻痹。Cuneo等也报道不典型BBE病例没有眼肌麻痹，同时有周围神经和脊髓的病变。
国外检索到相关报道3例，均为男性，年龄7-11岁。有呼吸道或消化道症状，1-3周出现神经系统症状，符合感染后免疫反应的时间。2例抗GQ1b抗体阳性，1例抗Ga1C抗体阳性，虽然目前认为BBE为抗GQ1b抗体综合征，流行病学资料提示阳性率仅75％。Sauteur等推测由于感染后免疫反应造成血脑屏障破坏可以存在抗Ga1C抗体阳性，而且BBE和Miller-fisher综合征为连续疾病谱，后者即可存在抗Ga1C抗体阳性。
文献报道的患者1例神经传导速度和脑干听觉诱发电位正常，2例脑电图可见弥漫性或局灶性慢波出现。3例患者脑脊液颜色均无色透明，2例压力正常；1例压力增高，行侧脑室引流。BBE可以合并广泛血管源性水肿，要引起足够的重视。脑脊液白细胞数基本在正常范围之内，1例蛋白开始正常，2周后升高，其他3例蛋白均正常。BBE患者容易合并吉兰巴雷综合征，因此，诊断BBE的患者也应该注意检查肌电图明确有无合并周围神经病变，复查腰穿观察有无蛋白细胞分离的出现。3例患者MRI均有异常，其中2例T1、T2异常信号不明显，而FLAIR和DWI脑干出现异常信号，1例患者出现脊髓异常信号和脑膜弥漫性强化，脑膜强化可以与脑脊液蛋白升高有关。而本例头颅MRI未见异常，提示这些患者头颅MRI可以无异常改变，也可以累及脑干甚至脑膜及脊髓，应注意行增强扫描并完善脊髓检查。
1例给予免疫吸附治疗，1例先以糖皮质激素治疗效果不佳，继之给予静脉注射免疫球蛋白效果明显，另2例均及时给予静脉注射免疫球蛋白和皮质激素取得良好治疗效果。提醒临床医师，对于此类BBE患者尽早给予静脉注射免疫球蛋白可能是较好的治疗策略，而且随访显示预后良好。