以脑出血为表现的造影剂脑病3例临床经验分析
造影剂常见的不良反应有过敏反应、造影剂肾病、凝血功能障碍等。造影剂脑病是比较罕见的较为严重的并发症, 其表现为颅内出血、无菌性脑膜炎、神经毒性脑病、精神症状以及皮质盲等。今给予报告3例脑出血病例, 引起大家重视, 正确认识该病, 给予早期识别, 积极处理, 防止患者发生不可逆损害。
1 病例
1.1病例1
患者男, 66岁。因“发作性胸闷、憋气1月余, 加重伴胸痛3天”于2017年1月9日入院。查体:BP140/90 mm Hg, 老年男性, 神志清, 精神可。双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。心率80次/分, 律齐, 未闻及病理性杂音。腹软, 肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律, ST-T改变。入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能Ⅲ级2.2型糖尿病。入院后完善各项必要辅助检查, 给予双联抗血小板聚集、调脂、降糖、营养心肌等对症治疗。于2017年1月10日行冠状动脉造影检查, 结果示冠状动脉呈右优势型;左主干未见明显狭窄;前降支近端呈次全闭塞, 远端TIMI血流0级;回旋支未见明显狭窄, 远端血流TIMI3级;右冠粗大, 未见明显狭窄, 远端TIMI血流3级。于LAD病变出植入ST:垠艺3.0mm*18mm药物涂层支架一枚。术中应用造影剂碘克沙醇110ml左右。2017年1月11日23:50病人突发意识错乱, 胡言乱语, 急查颅脑CT示脑干出血。经抢救治疗无效于2017年1月12日04∶20患者临床死亡。
1.2病例2
患者男, 57岁。因“反复胸痛、胸闷、憋气1年余”于2017年3月21日入院。查体:BP 150/90mm Hg, 中年男性, 神志清, 精神可。双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。心率69次/分, 律齐, 未闻及病理性杂音。腹软, 肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律, Ⅲ、av F导联呈QS波, Ⅰ、av L、V5-6导联T波倒置。入院诊断: (1) 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死?心功能Ⅲ级, (2) 高血压 (3级, 很高危) , (3) 陈旧性脑梗死。入院后完善各项必要辅助检查, 给予双联抗血小板聚集、调脂、扩冠、营养心肌、控制血压等对症治疗。于2017年3月27日行冠状动脉造影检查, 结果示右冠优势型;左主干未见明显狭窄;前降支近段可见50%-60%狭窄, 中段70%-80%狭窄, TIMI血流3级;回旋支中段100%闭塞, 远端经自身侧枝及右冠侧枝显影, 前向血流TIMI2级;中冠中段60%~70%狭窄, 分叉前70%~80%狭窄, PLA近段70%-80%狭窄, TIMI血流3级。冠状动脉造影示三支病变, 回旋支完全闭塞病变。采用6F EBU3.5 GC入左冠, 送2根Pilot 50导丝入回旋支, 采用平行导丝技术反复尝试, 导丝未能到达远端血管, 遂终止手术, 回旋支PCI术未成功。术中应用造影剂碘海醇150 m L左右。2017年3月28日22∶00, 病人出现头痛、双眼视物模糊, 急查颅脑CT示脑出血, 经药物保守治疗后病情好转。
1.3病例3
患者女, 60岁。因“心前区疼痛4小时”于2017年6月5日入院。查体:BP133/86mm Hg, 老年女性, 神志清, 精神可。双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。心率64次/分, 律齐, 未闻及病理性杂音。腹软, 肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律, 窦性心律, Ⅱ、Ⅲ、av F导联呈QS波, Ⅰ、av L、V5-6导联T波倒置。入院诊断: (1) 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅲ级。 (2) 高血压 (3级, 很高危) 。 (3) 肝囊肿。入院后完善各项必要辅助检查, 给予双联抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠、营养心肌、活血化瘀、控制血压等对症治疗。于2017年6月7日行冠状动脉造影检查, 结果示右冠优势型;左主干、前降支、回旋支及右冠未见明显狭窄及阻塞性病变, 远端TIMI血流3级, 冠状动脉造影未见明显异常。术中应用造影剂碘海醇40ml左右。2017年3月28日20∶30病人出现头晕、头痛、恶心、呕吐, 急查颅脑CT示小脑出血, 到神经外科行手术治疗后病情好转。
2 讨论
造影剂分为离子型造影剂与非离子型造影剂。因离子型造影剂具有肾毒性和过敏反应发生率高[1], 安全性差, 人体耐受性不良, 黏滞度高, 不易于注射等缺陷, 目前在临床上已被非离子型造影剂所取代。碘海醇、碘克沙醇作为常用的非离子型造影剂具有神经毒性的作用, 同时有特异性反应, 可使颅内血管内皮细胞受到损伤, 细胞之间的紧密连接被破坏, 导致红细胞漏出, 病人发生脑出血, 头痛是颅内出血的首发症状[2], 如不及时治疗, 会危及病人生命。造影剂脑病发生的危险因素主要是高血压和肾衰竭, 还有一些未见报道的潜在危险因素。造影剂脑病的出现同时也是个体对造影剂的特异性反应。离子型造影剂有抗凝作用[3], 非离子型造影剂有促凝作用, 易形成栓子, 从理论的角度上讲不易导致出血, 而临床上观察到的反而导致脑出血的作用机制有待于进一步研究。造影剂脑病虽然是比较少见的并发症, 一旦发生脑出血这种严重并发症, 后果一般比较严重, 甚至危及生命, 提醒大家引起足够重视,避免发生意外。
参考文献（略）