成年起病的亚急性坏死性脑脊髓病一例

亚急性坏死性脑脊髓病又称为Leigh综合征(Leigh syndrome，LS)，临床表现多样，患儿多于2岁前死亡，成人起病罕见，容易造成误诊。我们报道1例成年起病的亚急性坏死性脑脊髓病患者临床资料如下。

临床资料

患者男性，27岁，因“视物成双、行走不稳4个月”于2012年11月入院。患者于2012年7月底开始发热，体温高达39.4℃，5d后出现行走不稳，视力下降，双眼睑下垂，晨轻暮重，新斯的明试验阳性，应用溴吡斯的明治疗无效。患者症状逐渐加重，出现小便困难。患者自幼生长发育基本正常。其母约30岁时听力明显下降，外祖母有耳聋、高足弓病史。体检：意识清楚，构音欠清，双眼上下视运动受限。四肢肌力V级，下肢肌张力增高，双侧病理征(+)。患者步基增宽，行走不稳，高足弓。经头颅MRI检查发现四叠体、双侧基底节区对称性异常信号(图1)。生化检查：血肌酸激酶181U/L，血乳酸4.15mmol/L。脑脊液生化正常，乳酸3.74mmol/L。肌肉活体组织检查无明显异常。予B族维生素、左旋肉碱、辅酶Q10治疗，患者症状减轻。12月8日患者再次发热，体温38.5℃，嗜睡，伴急性尿潴留、四肢无力，各项病原学检查均无明显异常。复查头颅MRI示病变范围扩大(图2)。电生理检查示上、下肢周围神经源性损害。予地塞米松对症治疗，患者体温降至37.5℃左右，但肢体无力症状仍持续加重。2013年1月6日查头颅MRI可见新发壳核病灶(图3)。颈、胸、腰椎MRI基本正常。2013年3月5日头颅MRI示新发小脑半球病变(图4)。线粒体呼吸链酶复合物活性测定发现复合物I和V活性缺陷。线粒体全基因组测序发现9176T>C，Sanger测序验证了该突变。患者母亲血Sanger测序检测到同一突变。根据患者临床表现和辅助检查结果包括影像学特点、基因检测、线粒体复合物活性测定、血乳酸水平等，确诊为LS。患者因反复感染，于2013年9月5日死于呼吸循环衰竭。

讨论

本例患者为成年起病的LS确诊患者，具有发病较晚，病变累及部位广泛，病情进展迅速的特点，临床上突出表现为眼动异常和运动障碍，生化检测示血液和脑脊液乳酸水平升高，病灶位于双侧基底节、脑干，尤其是中脑导水管周围灰质及双侧小脑半球。

患者尿潴留的加重与四肢周围神经病的进展平行，脊髓MRI未发现明显异常，可能由于自主神经受累所致。患者发病初期锥体束受累，双下肢肌张力升高，肌力正常，后期四肢无力接近0级。神经传导速度可见感觉和运动神经损伤。四肢无力可能为锥体束和周围神经共同受累所致。患者发病后出现持续低热伴间断性高热，且发热常可诱发病情继续加重。血、尿、便常规多次培养均未发现致病菌，抗生素治疗效果不佳，应及时考虑中枢性发热可能。患者出现眼睑下垂，晨轻暮重，可能由于眼外肌受累所致。新斯的明试验阳性，推测与眼肌的运动不耐受一过性改善有关，而非神经肌肉接头病变。双眼垂直运动受限可能与中脑背盖部病变相关。

因此，面对此类患者应重视其家族史、生长发育史和多系统器官受累证据的收集，可能会提供遗传代谢病的诊断背景。同时应注意相对特异性的症状组合，如眼外肌麻痹、共济失调、中枢性呼吸异常、锥体外系和(或)锥体束同时受累等。对急性起病的患者应警惕有无基础病变之上的诱发加重。确诊的患者应及早开始予营养支持以及包括多种维生素、左旋肉碱、辅酶Q10、一水肌酸等的鸡尾酒疗法。当患者出现高热时更应积极补充热量。疑诊为LS的患者应注意及时进行血乳酸、血气分析以及肌酶谱等检测，必要时可行线粒体电子呼吸链复合物酶活性和基因检测，以便进一步确诊。