锁骨下深静脉穿刺置管术

目前常用的中心静脉穿刺置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺置管术等，今天我们先来了解锁骨下静脉穿刺。

1锁骨下静脉的解剖结构：

为腋静脉向上的延续，起于第1肋的外侧缘，至胸锁关节后方与颈内静脉汇合形成头臂静脉。成人锁骨下静脉长约3～4cm，直径1～2cm。锁骨下静脉的前面有锁骨和锁骨下肌；其后上方与锁骨下动脉相邻，但二者之间隔以前斜角肌；膈神经自其后方通过；下方与第1肋骨上面的浅沟接触。

与锁骨内1/ 3 段几乎呈平行走行。

锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行径锁骨内侧份后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。

2、穿刺部位：左、右的选择

锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。

首先，静脉在锁骨段行进中的曲率左侧比右侧要大，所以右侧穿刺时成功率较高。

其次，左侧壁层胸膜较右侧稍高，所以右侧锁穿出现气胸风险相对减少。

最后，左侧颈内静脉与锁骨下静脉的夹角处为胸导管进入上腔静脉的入口，稍有不慎，穿出“乳糜胸”就得不偿失了。

在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。

3、锁骨下静脉穿刺导管留置长度

置管深度右侧13～15 cm，左侧15～17 cm。

4、“锁穿”相较于其他路径的中心静脉穿刺优、劣势在哪？

优势：

（1）锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉与股静脉）留置时间较长；

（2）导管相关感染率锁骨下静脉较其他备选部位（颈内静脉与股静脉）低；

（3）锁骨下静脉穿刺相对于股静脉穿刺，导管移位、血栓形成都要低；

（4）锁骨下静脉位置固定、不易塌陷。

劣势：

（1）锁骨下静脉穿刺技术难度较大，穿刺过程中并发症（如血气胸等）发生率高且较严重，甚至可能危及到患者生命；

（2）锁骨下静脉穿刺相关的机械性并发症（误伤动脉，少量出血，血肿，导管异位）较颈内静脉和股静脉风险性高；

（3）锁骨下静脉穿刺过程中误伤动脉出血时，不易压迫止血。

5、锁骨下静脉穿刺常见并发症及原因

（1）气胸、血气胸　

气胸、血气胸是锁骨下静脉穿刺置管中常见又极有可能导致严重后果的并发症。

锁骨下静脉的下后壁与胸膜仅相距5 mm，穿刺针超出正确的范围，极易损伤胸膜。穿刺时注射器回抽有气体是损伤胸膜和肺的最早证据，但亦有误穿气管的可能性；另分析注射器回抽见气体现象时，需排除注射器与穿刺针连接漏气、创伤患者是否原来即存在血、气胸。

（2）误穿动脉 

由于锁骨下静脉和动脉距离近、伴行途径长，误穿动脉机会较大，特别是当穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情况下。在患者血压高、凝血功能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险更大，尤其是在为肾衰患者放置12Fr 透析导管时，因管径较粗大，如误伤动脉可形成致命的巨大血肿压迫气管， 导致严重呼吸困难、窒息。

（3）穿刺点局部出血、血肿 

临床上应注意凝血功能障碍患者发生此类并发症可能较大，术中注意动作轻巧，切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿；术后应严密观察穿刺部位有无渗血、红肿及，早发现早期处理，通常情况下可采用压迫止血，如出现渗血持续，原因可能是因为静脉压过高，可采用在穿刺点上环导管缝一针，尽量用力压迫，皮肤不至于坏死。

（4）心律失常 

心律失常及心绞痛主要是因为钢丝及导管的不良刺激引起。应避免钢丝和导管置入过深，进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度。锁骨下静脉导管尖端位于上腔静脉的上半部分最为适宜，此部分上腔静脉位于心包反摺线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。

（5）感染　

中心静脉导管易造成医源性感染，甚至导管性败血症等。穿刺时要严格执行无菌技术原则，尽量减少人员走动，尽量提高一次穿刺成功率，防止发生局部穿刺处感染。置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。