文献速递|后交叉韧带撕裂：功能及术后康复
目的 从历史上看，后交叉韧带(PCL)重建的效果不如前交叉韧带(ACL)重建的好，人们普遍认为，与ACL 损伤的治疗相比，PCL损伤的非手术治疗和术后康复必须有所改变。本文的目的是回顾目前同行评审的PCL康复方案，并推荐一个基于基础科学和已发表的研究结果的非手术和术后方案。
方法我们在PubMed上进行从1983年到2011年间的关于“后交叉韧带”和“康复”两个词的搜索，以发现 目前用于PCL损伤康复的实践。还审查了这些论参考清单中的所有条款，以确定其康复方案。
结果 回顾同行评审的PCL康复治疗方案表明，PCL 损伤的治疗取决于损伤的时间和程度。康复的重点应在进行性负重，防止胫骨后半脱位，加强股四头肌上。正确的PCL康复的一般原则，无论是非手术还是术后， 都应包括早期固定（ 必要时）、以防止对移植物或愈合组织施加不适当的压力的俯卧被动范围运动，以及基于生物力学、临床和基础科学研究的康 复进展。
结论：PCL损伤的非手术或术后管理的最佳指南尚未确定或商定。根据目前的审查研究，提出了建议的指导方针。
证据水平IV。
PCL、治疗、非手术康复、术后康复、指南
与前交叉韧带(ACL)不同，后交叉韧带(PCL)具有内在的愈合能力，并可能在损伤后恢复连续性；然而，在 缺乏PCL的膝关节中，重力和来自腘绳肌的关节上的力可能导致胫骨相对于股骨位于后半脱位的位置。PCL 在拉长位置上的治疗会导致长期不稳定和残疾。应用前抽屉力的圆柱形铸具，已经证明放置PCL在一个适当减少的位置和较少的后凹陷，将改善愈合。经手术重 建PCL的患者通常报告残留的后路松弛，特别是在治疗慢性撕裂上。许多研究已经调查了ACL重建后患者的康复方案，但不幸的是，对于PCL损伤患者来说，情况并非如此。这可能是由于每年ACL和PCL损伤的发生率较高， 而与ACL撕裂相比， PCL撕裂手术的频率较低，从而导致更多研究针对于ACL康复方案。对PCL 康复方案的新调查可能有助于改善PCL重建和非手术康复后的预后。
利用PubMed MEDLINE数据库(PubMed)关键词搜索“后交叉韧带”和“康复”对文献进行了系统检索 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)。文章按损伤程度和治疗类型分类：手术与非手术。此外，对这些论文参考清单中的所有条款进行了审查，以确定其康复方 案和结果。通过文献检索，还对PCL的生物力学特性进行了研究，以确定在制定最佳PCL康复方案时应考虑的极限和特性。作者对目前治疗和康复PCL损伤患者的做法和建议也进行了回顾。
在PubMed对英文文献进行的搜索， 在搜索“ 后交叉韧带”和“康复”时产生了242个结果。在搜索结果中，242篇文章中有69篇提到或描述了康复方案和练习的各个方面，特别侧重于PCL损伤的治疗和康复。在这69篇文章中，33篇被发现描述了他们的PCL康复 方案，并在这里进行了描述。在242篇文章中，没有一篇是比较PCL康复不同方面的结果研究。
治疗/康复
PCL损伤的治疗取决于损伤的时间、损伤程度、患者的投诉以及患者的需求/活动水平。孤立的I级和II 级撕裂（表1）和有一个小碎片的非移位的PCL骨性撕脱，和I/II级松弛，据报告，最初应治疗非手术。康复应注重渐进性负重，强调加强股四头肌力量，同时保护愈合韧带或移植物。历史上对III级孤立性撕裂的治疗是一个分歧的领域，但大多数报告指出，膝关节应在2至4 周内固定以防止胫骨后半脱位，并降低PCL前外侧束的张力。然后，进一步的康复从这一点开始，但并非所有患者都恢复了，据报告 ， 很 大 一 部 分患 者 最 终 需 要重 建 PCL。
非手术和手术治疗PCL损伤的康复方案通常分为特定 的时间相关和客观的发现相关的治疗阶段。一般情况下，两组的第I期合并水肿/吞咽控制，膝关节运动在限制范 围内已被报道不强调PCL，并在随后的最初4-6周内重新激 活股四头肌。第二阶段，在接下来的4-6周内，努力恢复膝关节的全运动范围，轻的低冲击强化活动并避免膝关节 积液。进一步的阶段是根据恢复力量，耐力和敏捷性进行的，并在功能测试和客观检查或压力射线结果的基础上逐步推进。
缺乏高质量的研究来调查不同的康复方案对PCL治疗结果的影响。PCL损伤的康复，无论是手术后还是作为非手术方案的一部分，都特别侧重于股四头肌的强化和本体感觉的恢复。研究报告说，PCL损伤的患者恢复了更大的 股四头肌力量能获得了更好的功能结果。康复方案的最终目标应该是在最小的病人报告不稳定的情况下，在后抽屉检查中重新建立一个牢固的终点。一旦患者有无痛的主动运动范围和足够的股四头肌力量的恢复，就应该允许他们回到运动相关的活动中。由于与ACL重建相比，PCL 重建通常不会产生更好的客观稳定性结果，因此有人主张PCL术后康复应比ACL康复更保守。
PCL撕裂的非手术治疗
一套关于PCL损伤非手术治疗的最佳指南尚未确定或商定。然而，所有非手术治疗方式都依赖于物理治疗和临时支撑或固定， 以恢复正常的胫股定位。在受伤/手术后的第一周或几周内，膝关节的运动练习范围应该只在俯卧位（图一）进行，以预防由于重力作用，腘绳肌的激活和胫骨后凹陷，这将增加愈合韧带/移植物的应力。在前两周，治疗期间的运动练习范围应限制在90°内，在膝关节屈曲的40°至90°之间对受伤的PCL施加的压力最小。根据生物力学研究， 这些运动极限应避免在损坏的PCL上放置更多的纯粹力。通常不允许回到体育活动，直到股四头肌力量几乎已经完全 恢复并在临床检查中达到一个确定的终点（ 通常是几个月，但对于精英运动员来说，时间框架可能只有6-8 周，预期的风险将增加残余关节松弛。）。
后交叉韧带康复与ACL损伤相比往往遵循较慢的康复方案。非手术治疗患者应符合孤立性PCL损伤的标准（表1）。此外，一个小的，伴I/II级松弛的非移位的PCL骨性撕脱，据报道也可以用渐进性负重和以股四头肌的强化为重点的康复来治疗。非手术治疗与术后患者的康复方案有些相似，但通常较短， 允许较早的运动活动和力量加强。
有几个报告的非手术治疗孤立的I级和II级PCL损伤的方案。据报道，一个三阶段的治疗过程成功地恢复孤立的PCL损伤，而不论损伤的等级。在受伤后的头4周（第一阶段），患者的膝盖被放置在一个锁定在0°至60°的膝关节屈曲的支具里。第一阶段的康复主要集中在部分负重、腘绳肌和腓肠肌的伸展以及股 四头肌的强化。第二阶段持续到受伤后12周，允许恢复完全负重和运动范围。用闭链运动(CKC)和本体感觉练习加强股四头肌和腘绳肌力量是第二阶段的一个关键方面。第三阶段是在受伤后的第五个月和第六个月进行的，目的是通过慢跑、高级本体感觉练习和特定运动的练习使病人重返体育活动。作者报告说，I级和II 级损伤患者在此方案后有良好的预后， 而III级撕裂通常需要手术重建。
另一项研究报告，通过将患者放置在带有后支撑的圆柱形的腿的支具上，以防止胫骨的后位移，提高了PCL的稳定性。一旦水肿在受伤后消退，病人的腿在石膏内将完全伸展6 周，如果石膏变松，就会被替换。打石膏后，建议进行直腿抬高和股四头肌强化练习。在6周后，石膏被移除，受试者被放置在一个有胫骨后弹簧支撑的铰链膝支具中，并开始物理治疗方 案，其中包括闭链运动练习。在去除石膏后的第三周允许最多90°的弯曲，并在去除石膏后6-12周进展到120°。
使 用 动 态 前 抽 屉 支 架 (PCL Jack支架[麦纳国际有限公司，德国])治疗PCL损伤患者的结果最近也报道了PCL稳定性的改善。患者佩戴支具4个月。它在胫骨后近端施加了一种前向力，同时允许通过从0° 到110°的膝关节屈曲运动范围承受全部重量(据报道支具只保持了一个向前的平移力从0 °到90°）。这使胫骨恢复到相对于股骨的正常位置，据报道，通过降低前外侧束的张力，PCL的内在愈合能力得到了最大的影响。当病人佩戴支具时，他们只允许在俯卧位时移除支具去洗澡。在4个月结束时，支具被移除，并开始物理治疗，以帮助恢复力量和行动能力。随访评估显示，在屈曲和腘绳肌收缩的70 °（从后凹陷8.5至8.1 毫米到后凹陷3.2和3.1 毫米）时，使用双边Puddu视图和双边侧视图进行放射学评估有了改善。允许在6 个月内返回与体育有关的活动。
图1.正确的PCL Jack支具支撑下，俯卧位膝关节被动运动范围
根据这些研究的汇编，提出了PCL损伤的非手术康复方案，并根据作者的临床实践进一步提供了的逐步 的细节，见表2。保守治疗失败的患者应重新评估并考虑手术修复或重建。慢性孤立或合并PCL损伤可能需要连续的PCL应力X线片来客观地衡量损伤的进展， 并指示治疗的修改。
图2 单腿按70°，显示起始位置(A)和完成位置(B)；对齐脚、膝和髋部，并通过脚伸直腿，同时避免膝关节过度伸展
图3 静态弓步演示完成位置；用承重的腿向前跨入弓步位置，并将承重的膝关节弯曲到大约45°，并保持该位置，同时允许非承重的腿的脚趾接触地面以辅助平衡。
图4 球桥演示起始位置(A)和终点位置(B)；仰卧，双腿伸直放在球上，将脚跟压到球上，同时将臀部从桌子上抬起来，并保持5秒。
图5 单腿直立，显示起始位置(A)和完成位置(B)；站在所负重的腿上，保持背部和未负重的腿伸直，在臀部向前铰链，通过臀肌和腘绳肌拉回开始位置.
图6 单腿平衡蹲演示起始位置(a) 和完成位置(b)；(a)允许未负重的腿的脚趾接触椅子和负重的腿蹲到70°保持臀部水平和膝关节。(b)在脚趾后，同时避免腿充分伸展，回到开始的位置。
图7 单腿桥显示起始位置(a)和终点位置(b)；仰卧，双膝弯曲，双脚肩宽分开，抓住未负重膝关节到胸部，并收缩负重侧的臀肌将臀部从垫子上抬起，并且肩膀、髋关节和膝关节形成一条 直线。
术后PCL重建的康复
在修复和重建PCL之后的康复方案尚未明确概述。 手术后，患者通常被安排一个严格的康复计划， 重点是股四头肌的加强和恢复全方位的运动，而不强 调移植物。非常重要的是，要告知患者，他们在术后康复方案中的依从性对他们的最终预后至关重要。 根据原始损伤的严重程度和同时重建或修复的结构，康复方案将有所不同；然而，与ACL重建后使用的技术相比，康复方法应该更加保守。引起胫骨后平移的康复练习(例如，坐着的腿卷曲)应该被劝阻。无论术后治疗方案如何，关节在手术后应立即固定在伸展 位，以保持膝关节复位，并减少在移植物愈合时由于 重力和腘绳肌力量而导致的胫骨后凹陷。
一项报告的康复方案已被广泛接受和实施，其建议保持膝盖锁定在一个长腿支具中，充分伸展3-6周。患者在术后4-6周期间保持不负重的拐杖支撑直到支撑被解锁。第4周开始增大运动范围，术后第7 周开始， 承重每周增加身体重量的25%。直到病人有足够的股四头肌力量并能控制独立行走时，才弃拐。开链运动(OKC)股四头肌从45°到0°的膝关节屈曲练习开始于第11周，但抗膝关节屈曲的开链运动直到术后6 个月才开始。手术后6至9个月内能否返回田径场，这取决于力量、关节活动度和本体感觉技能的恢复程度。
另一份报告在第三天开始使用了PCL Jack支具， 并在手术后6周内保持患者不负重撑拐。关节活动度练习在术后第1天开始，并强调俯卧屈膝从0°到90° 和强化股四头肌。建议患者避免孤立的腘绳肌锻炼直到术后至少6周，以防止由于潜在的胫骨后半脱位对愈合修复/移植物产生过度的压力。在术后6周开始部分负重和腘绳肌强化练习，此外，腿部按压最多可达到70°的膝关节屈曲和骑固定自行车。强化练习包括闭链和开链运动，伴随功能训练和稳定性练习。在术后12周，患者可以开始使用低影响的膝关节运动和游泳池方案。作者在术后6个月对患者进行了临床和膝关节应力X线片的评估，以客观地确定PCL愈合的数量。如果重建/修复有足够的愈合(PCL 应力X线片与对侧膝相比后向平移增加2mm)，则PCL Jack支具停止使用。然后允许患者开始一个跑步进形性计划，侧身练习和本体感觉练习。在术后9至12个月期间，患者接受了包括平衡、力量和耐力测试在内的功能测试，以 衡量他们恢复充分活动和运动的能力。
一项针对单束PCL重建后患者的研究使用了“非侵略性”康复方案，并报告了平均术后30个月主观松弛的显著改善。该方案基于支撑，以暂时减少由于重力和腘绳肌收缩、股四头肌力量训练、以及早期和渐进性 承量而产生的剪切力。手术后45天，患者被固定在一个被锁定在伸展位的支具中，在胫骨后面使用泡沫垫来防止移植物的应变。在第1天允许使用拐杖来最小承重，但在第10天之前不允许进行性负重，在第45天之前都需要拐杖。术后头两周，被动屈曲限制在60°，并到第45天逐渐进展到95°，到第90天逐渐进展到120°。在第15天开始加强对腓肠肌和股四头肌的练习在第45天，开始半蹲和0°至60°屈曲内的腿的水平按压。在术后第六个月之前，不允许用开链运动来加强腘绳肌。本体感觉训练大约在第90天开始，从双腿到单腿练习。一辆没有阻力的运动自行车从第45天开始使用，有阻力的在第90天开始使用。在第90天之后，允许轻慢跑，直到第150天不受限制地跑步。运动员可以在手术后8 个月再次开始运动相关训练。
报道了一种五期早期渐进性康复方案，该方案在同种异体移植组织的双束PCL重建后使用，提高了临床松弛试验的稳定性。根据每个阶段的康复目标，每4 周将受试者从一个阶段推进到下一个阶段。第一期（术后0-4周）的目标是减少关节积液，重新建立股四头肌收缩力， 以及从使用拐杖到使用将膝关节固定在0°屈曲位的长腿膝关节支具的离床活动。在第一阶段，膝关节屈曲不允许超过90°。第二阶段的目标（术后4～8周）为膝关节屈曲主动活动度由0°至130°，减少髌上周长测量，独 立表现为6英寸。横向降压任务和站在受累一侧时，在非矢量平面运动时保持平衡的能力。第三阶段（术后8-12周）的目标包括恢复对称的膝关节主动活动度和髌上围度，完成至少对侧正常侧的80%的协调的单腿小蹲和单腿跳测试。第四阶段（术后第12-16周）旨在使受试者恢复跑步，并开始敏捷性和弹性活动。单腿跳测试需要至少达到对侧正常侧的90 %， 以进展到最后阶段。第五阶段（ 术后16-20 周）的重点是用一种模拟运动的高级功能动作测试改善受伤侧。
基于这些研究的数据，提出了PCL损伤的术后康复方案，并根据作者的临床实践进一步的细化，在表3中概述。与非手术方案相似，慢性的孤立或联合PCL 损伤可能需要PCL应力X线片来客观地衡量损伤进展并 指示治疗修改。
本综述表明了PCL损伤或手术修复/重建后康复方案的重要性，康复方案是影响韧带或移植物愈合和患者预 后的关键因素。目前PCL康复方案的做法和报告不显示连续性，通常不涉及与PCL康复成功有关的大多 数重要方面。这一点特别重要，因为PCL损伤的发生比最初想象的更频繁， 而且PCL的外科重建正在增加。因此，康复方案值得医学界进一步关注和同意。
无论选择哪种治疗方式来治疗PCL损伤，治疗方案之间都有特定的康复练习。与ACL康复方案不同，最初在PCL重建后立即保持患者的非重量轴承对于防止移植物上的应变是很重要的，因为PCL是膝关节的主要静态稳定装置。
生物力学研究阐明了在正常膝关节运动和PCL损伤后作用于PCL的剪切力。在正常的膝关节运动过程中， PCL是一种主要的静态稳定装置，可防止股骨在胫骨上的后移，PCL的张力随膝关节屈曲的不同程度而变化。据报道，PCL上的剪切力在屈曲30°时增加，在屈曲角度高于50°-60°最大。在PCL损伤/重建后，在膝关节屈曲不到70°时进行等速伸展练习是安全的，不会对韧带/移植物造成过度压力。等动屈曲练习和深屈蹲，另一方面，在足够的时间过去之前，不应尝试愈 合受伤的韧带或重建移植物。
此外，在腘绳肌的主动收缩过程中，更多的压力被放置在PCL上。适当的康复方案应在PCL康复期间尽量减少这些力量，以便成功地愈合移植物/韧带。在康复过程中这是很容易做到的，通过保持膝盖固定使用前定向抽屉力，并不允许主动的孤立的腘绳肌运动直到适当的时间（ 12 周后开始非手术康复方案和手术后24周）。由于PCL重建后的移植物愈合与ACL重建相比花费了近两倍的时间，有报道说， 保持PCL重建患者长达6周的不负重是必要的，以便允许足够的移植物愈合和血管重建。据报道股四头肌和腘绳肌偏瘫无力是PCL损伤后需要解决的主要因素。这表明加强偏瘫肌力，包括开链和闭链运动练习，应该是任何治疗的重要部分。开放和封闭的动力学链练习是PCL康复协议的基础；然而，开链运动练习只应在有限的屈曲角度下使用，直到韧带/移植物 有足够的时间愈合。
开链运动能够分离单个肌肉群进行强化，这使得它 们在PCL损伤或手术后的早期几周尤为重要。然而， 在PCL康复的最初阶段，应该避免进行激活腘绳肌的开链运动，因为研究报告说，它们可以伸展移植物或对已经受损的韧带造成进一步的损伤。
闭链运动无法分离单个肌肉群，因为它们激活跨越多个关节的拮抗肌肉群。它们还能对愈合韧带产生更大的剪切力。由于这些原因，在康复的早期阶段， 当开链运动用于增强股四头肌肌力时，闭链运动应首先避免。
闭链练习，包括下蹲和压腿(图2)，是加强股四头肌和臀肌肌力的理想方法。据报道，偏心蹲是一种在任何形式的下肢康复过程中增加股四头肌力量的极好的运动。加强股四头肌肌力在PCL康复中尤为重要，因为股四头肌在PCL的前后稳定性方面起着次要的作用，正如前面所说的，改善股四头肌力量的患者在PCL损伤后通常会获得更好的预后。Escamilla等人在PCL康复的最初阶段喜欢以狭窄的姿态压腿而不是蹲着。这是因为蹲比在不同的膝关节屈曲角度压腿产生更大的PCL拉伸力。一旦受伤侧股四头肌力量至少未受伤侧的90%，患者可以开始进行跑步活动。
有报告指出，治疗师和医生应该在患者康复过程中 谨慎使用前弓步和侧弓步练习，因为这些运动可以在PCL上的产生强大的力量。在开始这种练习时，应该使用较小的膝关节屈曲角和较短的跨步弓步，因为据报道，它们对PCL产生的力最小。
本研究的局限性在于它是一篇综述，没有任何结果 数据来支持所提出的建议。所审查的研究都来自以英语为基础的文献，以其他语言发表的报告没有得到 考虑。这篇综述清楚地表明，比较建议的PCL康复形式及其对患者预后影响的同行评审数据很少。因此， 需要未来的研究来调查和建立一个公认的PCL康复方案。基于这些报告，上述研究和作者的临床经验，推荐PCL损伤患者的手术和非手术方案分别在表格2和表3。
一套非手术或术后治疗PCL损伤的最佳指南尚未确定或商定。缺乏同行评审的出版物来比较术后PCL康复和非手术治疗方案的主观和客观结果。未来的研究需要确定各种PCL康复方案的结果，以便从业人员商定和执行最有效的方案，以改善患者的结果。
参考文献：略
编辑：刘春玉
由郑大五肌肉骨骼疼痛康复科整理制作， 转载请事先联系，并注明作者和出处。