不得允许擅自开车！记03年武威南站货物列车冒进信号机险性事故

参考资料：中国铁道出版社 铁道部安全监察司编《2003年铁路行车事故案例》P39~P41页

夕阳下的武威南站

2003年10月14日8时30，一列货物列车停在武威南站（位于甘肃省武威市凉州区武威南镇的一等客货站）下发场完成编组后等待发车，准备执行由武威南站到张掖站（位于甘肃省张掖市甘州区的二等客货站）的26055次货物列车的运行任务。该列车编组车厢45辆，总重2612吨，换长58.2。8时50分，配属于兰州铁路局武威南机务段（2005年6月18日被并入嘉峪关机务段）的东风4B型内燃机车“东风4-1990”号机车（大连机车车辆厂生产的早期型）和“东风4-3936”号机车（资阳机车厂生产的早期型）以重连的方式缓缓地靠近26055次列车，随着“咔哒”一声，“东风4-3936”号机车的牵引钩和列车第1位车厢连接成功，试风员连接好了刹车风管并试风成功后打上了试风标记，随后向26055次货物列车本务机车“东风4-1990”号机车的司机打手势表示试风作业完毕，可以随时发车。

2台大连机车车辆厂生产的早期型东风4B型内燃机车重联牵引的货物列车

资阳机车厂生产的早期型东风4B型内燃机车

随后，26055次列车“东风4-1990”号本务机车司机于9时整的时候按照规定向武威南站值班员汇报列车已经准备好发车，随后他们要做的就是等候值班员确认列车已做好发车准备、开放出站信号机并通知26055次列车可以发车后再松闸发车。

但是，“东风4-1990”号机车值乘机班乘务组的2名司机并没有执行规定，而是在等候了8分钟后自认为出站信号机“应该已经开放”，所以想当然地就认为已经可以发车了，因此两人甚至都懒得通过无线列调向武威南站值班员请示是否可以开车就拉响汽笛并松开了制动阀。

“呜——”

9时09分，26055次货物列车的车轮开始缓缓在铁轨上滚动，列车就在没有车站值班员指令且出站信号机没有开放的情况下——启动了！

“怎么回事？！！！”

本厂长绘制的东风4-1990号内燃机车二视图

本厂长绘制的东风4-3936号内燃机车二视图

武威南站下发场负责送车的助理值班员看到26055次列车在没有他的指令的情况下自行启动赶到十分诧异，当即通过对讲机试图联络26055次列车“东风4-1990”号本务机车机班，但可能因为引擎噪音过大的原因盖过了对讲机的呼叫音而没有得到回音。焦急的助理值班员立即联络武威南站值班员，通报26055次货物列车无指令发车、将要冒进出站信号机的情况。

接报后的武威南站值班员为了避免26055次列车占用区间段的情况发生，紧急启动应急处理预案，一面开通了出站方向的安全线，让26055次列车在冒进出站信号机后避开区间段驶入安全线，另一面通过无线列调系统紧急呼叫“东风4-1990”号本务机车司机立即紧急停车。

东风4B型内燃机车司机室

在接到武威南站值班员的紧急停车呼叫的时候，26055次货物列车已经加速至每小时35千米并越过武威南站总出发信号机96米（指本务机车的位置）并已经开入安全线，大惊失色的2名司机立即采取非常制动措施，幸亏此时机车的时速并不快且机车头刚进入安全线，有相对充足的时间和距离进行非常制动，制动后的列车在刺耳的刹车声中继续行进了不到50米后在安全线上停了下来。此时，“东风4-1990”号本务机车车头距离安全线尽头的车挡只剩下区区35米的距离，列车从开车一直到停车总共行进了2462米，其中冒进总出站信号机143米。

一条废弃的安全线

图上右侧即为安全线

在确认26055次列车在安全线上停车后，所有人都松了口气，随后在武威南站值班员的指挥下，26055次列车重新倒车回到武威南站下发场，重新执行完发车确认程序后才再度发车。

该事故构成一起列车冒进信号机险性事故。

来自铁道部安全监察司和兰州铁路局安监室的联合调查组负责对这次事故进行调查。

重联编组的东风4-1990和东风4-3936号内燃机车示意图

在经过对当事人（“东风4-1990”号本务机车的2名司机、武威南站助理值班员和值班员）的询问，调查组认定本次险性事故的主要原因是“东风4-1990”号本务机车当值机班乘务组的2名司机不落实标准化作业程序、严重违章，间断瞭望，在未确认信号，不执行呼唤应答制度的情况下臆测行车，擅自启动列车导致冒进出站信号机的情况发生。

接下来还有一个谜团需要解决，因为当时中国铁路机车上已经普及了机车监控系统，随时可以监控机车的状态并发出警报。比如在这次事故中，如果监控系统工作正常，在出站信号机未开放的情况下列车自行启动时，监控系统应发出警告，如果司机还未采取制动，列车的自停装置就会被触发、自行将列车制动。但为何在这次“东风4-1990”号本务机车总共行进了超过2公里的距离其配备的机车监控系统没有起到应有的作用呢？

在将“东风4-1990”号本务机车的机车监控系统拆下、将里面的数据解码判读后发现：该套机车监控系统当天的数据中有2319米的区间段是无码区，就代表机车在这段行驶距离中机车监控系统是处在故障失灵状态，这段距离恰恰就是“东风4-1990”号本务机车启动到武威南站总出发信号机的距离，这就解释了为什么该机车的监控系统在这场事故中失去作用的原因。故障的原因系“东风4-1990”号本务机车机班对该系统的违章盲目解锁所导致。

涉事的26055次列车的两台牵引机车等比例二视图

另外，在现场勘察中，调查组还发现：位于26055次列车出站方向的总出发信号机处正好有3棵杨树，在相当程度上影响了司机的瞭望效率，也是导致事故的客观原因。

因此，调查组认定：兰州铁路局武威南机务段对本次冒进信号机险性事故负全部责任。

基于上述责任认定，兰州铁路局对26055次货物列车“东风4-1990”号本务机车的2名司机处以开除路籍、留路察看1年的处分；对武威南机务段运用车间的2名责任指导司机处以行政撤职的处分；对武威南机务段运用车间主管安全的副主任、主管运用的副主任分别处以行政记过处分并下调3级技能工资6个月，按经济责任制影响年终考核成绩；对武威南机务段运用车间主任和党支部书记分别处以行政警告处分，并按经济责任制影响年终考核成绩；对武威机务南段段长、党委书记和运用副段长分别处以行政警告处分。

另外，要求武威南站尽快移除所有可能遮挡各信号机瞭望视线的障碍物，消除安全隐患。

最后，调查组向兰州铁路局提出了三点整改措施：

1、结合安全专项整治和“三查”活动（查基础管理、查干部作风、查职工“两违”）进一步在机务系统中开展安全大反思、大教育活动，认真吸取事故教训，增强职工的安全意识和责任心，举一反三，防止列车“两冒一超（冒出、冒进、超速）”事故的发生。

2、强化机车乘务员的瞭望制度，特别是双机牵引时重联机车要认真协助本务机车确认信号，并执行呼唤应答制度，本务机车和重联机车要做到相互提示。

3、加强对行车安全设备的正确操作水平，在出站信号机未开放及未确认的情况下，严禁违章盲目解锁，各机务段的二、三级分析要对运行中的关键点及列车反方向行车的列车运行记录数据重点分析，对存在的问题及不安全因素制定有效的控制措施。