原发性骨质疏松及其药物治疗

骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。根据病因不同，可分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松分为绝经后骨质疏松（I型）、老年骨质疏松（II型）和特发性骨质疏松3类，绝经后骨质疏松一般发生在女性绝经后5~10年，老年骨质疏松一般指老年人70岁后发生的骨质疏松，特发性骨质疏松一般指未查明原因的骨质疏松，青少年较常见。继发性骨质疏松指任何由影响骨代谢的疾病或药物（最常见的是糖皮质激素）导致的骨质疏松[1]。本文主要介绍原发性骨质疏松的治疗与治疗过程中需要注意的问题。

和所有的慢性疾病一样，骨质疏松不是一朝造成的疾病，治疗也不是短期内可以解决，是需要长期坚持的。生活方式的调整是所有慢性疾病治疗的基础，对于患有骨质疏松疾病的患者，平时饮食应注意富含钙、低盐和适量蛋白质，适当的户外运动和光照有助于钙吸收和骨健康，要避免吸烟，少饮酒，避免使用可能影响骨代谢的药物。对于骨质疏松患者，最重要的是要避免摔倒，因为骨折后老年人的死亡率要明显高于其他未骨折过的患者[2]。骨质疏松本身可能并不可怕，但是因骨质疏松骨折，之后导致的一系列问题可能是临床上想尽量避免的。

除了生活方式的干预，药物治疗也是需要长期坚持的。众所周知，骨的主要成分是钙盐，除去饮食中可摄入的钙元素，老年人平均每日应补充500~600 mg钙，补钙是骨质疏松治疗的基础，但不能作为其他方案的替代。维生素D可以促进钙的吸收，老年人由于缺乏日照，对维生素D的摄入和吸收也可能有障碍，故推荐每日摄入400~800 IU，临床上常用活化的维生素D骨化三醇0.25~0.5 μg/d，在使用时患者应注意与钙剂联用。千万不要认为补充一种就足够，钙剂相当于为骨提供原料，而骨化三醇则是促进钙剂的吸收，二者起到协同的作用改善骨功能。

对于诊断为骨质疏松的患者，抗骨质疏松药物的使用也是必须的。骨质疏松可能并没有那么可怕，但是一旦摔倒，骨折带来的风险却是巨大的，改善骨质疏松患者的生活质量，减少不良事件的发生可以减轻家庭、社会的经济负担。临床常用的抗骨质疏松药物分为以下几种：

（1）双膦酸盐类：包括口服的阿仑膦酸钠、依替膦酸钠、利塞膦酸钠；注射用的伊班膦酸钠、唑来膦酸注射液；（2）降钙素类：鲑鱼降钙素鼻喷剂、鳗鱼降钙素注射液、依降钙素注射液用于肌肉注射；（3）雌激素类：雷诺昔芬；（4）甲状旁腺激素类似物：特立帕肽；（5）RANKL抑制剂：地舒单抗注射液。现将以上5种药物使用过程中要注意的问题整理如下以供参考：

1 双膦酸盐类

双膦酸盐类药物是目前临床最常用的抗骨质疏松药物之一，可以抑制破骨细胞活性，减少骨破坏。在口服双膦酸盐时要注意每次早餐前半小时至1小时服用，每周一次，服药后避免平卧，多饮水，与其他药物间隔半小时以上服用。唑来膦酸注射液每年静脉滴注一次，使用后容易导致患者发热，严重者可发热至40℃，也可表现为流感样症状如打喷嚏、流鼻涕等症状。因为发热表现比较常见，现在一般需要患者住院使用唑来膦酸。口服和注射两种药物的价格差别也较大，患者在选择治疗方案时要注意权衡。此外，这类药物对eGFR<35 ml /min的患者不建议使用，肾功能不全的患者在药物选择上受到很大限制。

2 降钙素类

这类药物可以抑制破骨细胞的活性，减少骨的破坏，改善骨质疏松症状。临床上有鼻喷、皮下注射等多种方式选择，一般连续时间不能超过3个月[3]，特殊情况比如患者有严重肾损伤或不能使用双膦酸盐类药物等可延长至6个月，更长的使用疗程对患者可能没有益处。肾功能不全患者不需要调整降钙素的剂量，对于肾功能不全的患者是比较方便的选择。

3 雌激素类

雌激素类药物如雷洛昔芬主要用于绝经后妇女的骨质疏松，但是用药过程中要注意平衡激素可能带来的血栓、水钠潴留、心血管疾病的风险，这可能使这类药物使用上受到限制。对于严重肾功能不全的患者，雷洛昔芬禁用。

4 甲状旁腺激素类似物

特立帕肽注射液是目前唯一一种可以促进骨形成的药物，它通过刺激成骨细胞活性促进骨的形成，但这类药物在重度肾功能不全的患者中禁用，且最长使用时间为2年，特立帕肽可以明显降低椎体和非椎体骨折风险，但对髋部骨折无明显作用。

5 RANKL抑制剂

地舒单抗注射液（60 mg）通过抑制核/子-κB受体活化因子配体RANKL，使破骨细胞凋亡增加，成骨细胞凋亡减少，减少骨破坏。地舒单抗有广谱的抗骨质疏松作用，对椎体骨折、非椎体骨折和髋部骨折均有较好的降低作用。但是一旦停用地舒单抗注射液，患者骨密度会呈现断崖式下降[4]，使用过程中一定不要私自停药。临床上应注意不能在使用地舒单抗注射液后在序贯使用特立帕肽注射液。我国目前有两种规格的地舒单抗注射液，分别为60 mg和120 mg，要注意只有60 mg的地舒单抗注射液获得了骨质疏松的适应症，120 mg的地舒单抗注射液用于不能手术切除的骨巨细胞瘤的治疗。

总结而言，骨质疏松是各种原因导致的骨量减少，骨脆性增加，骨折风险增加。治疗上要注意生活方式的调整和坚持药物治疗，注意补充钙剂和维生素D，选用合适的抗骨质疏松药物，定期复查骨密度，便于医生判断疗效及调整后续用药方案。

参考文献

[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,04(1):2-17.

[2] KLOP C,WELSING PM, Cooper C, et al. Mortality in British hip fracture patients, 2000-2010: a population-based retrospective cohort study. Bone,2014,66:171-177.

[3] Food and Drug Administration.Questions and answers:Changes to the indicated population for miacalcin (calcitonin salmon)[EB/OL].(2015-1-9) [2020-12-15]https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/questions-and-answers-changes-indicated-population-miacalcin-calcitonin-salmon.

[4] Medicines & Healthcare products Regulatory Agency：Denosumab 60mg (Prolia): increased risk of multiple vertebral fractures after stopping or delaying ongoing treatment（2020-8-26）[2020-12-15].https://www.gov.uk/drug-safety-update/denosumab-60mg-prolia-increased-risk-of-multiple-vertebral-fractures-after-stopping-or-delaying-ongoing-treatment.

作者简介

刘思彤 女，北京大学药学院硕士在读。研究方向为：临床药学，合理用药。