名老中医李可 临床经验集 1

破格救心汤救治心衰实录我从事中医临床四十五年，在缺医少药的农村，运用自创破格救心汤成功地治愈了千余例心衰重症，并使百余例现代医院已发病危通知的垂死病人起死回生。中华医学宝库蕴藏极富，在救治重危急症领域，有强大的生命力，独具特色与优势。方法简单易行，安全稳妥，见效快，成功率高，费用低廉，为普通人群所能承受，适合我国当前国情。二十一世纪，全球已进入人口老龄化社会。老年易患之心脑疾患，又居人类生命三大杀手之首。本方对多种老年重危急症有奇效，可有效保护老年人的健康。故不揣浅陋，将本方组方思路，个人运用的粗浅体会，简介如下，请海内外同仁不吝赐教。1、方剂组成：附子30-200-300克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克（加煎浓汁兑服），山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。 2、煎服方法：病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，日放连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1-3剂。3、方剂的创制与思路：本方始创于60年代初期，经40年临证实践，逐渐定型。本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成。方中四逆汤为中医强心主剂，临床应用1700余年，救治心衰疗效卓著。心衰病人病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。但用于救治心衰垂危重症仍然生死参半。细审其因，不外两点：第一，历代用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10克左右。考《伤寒论》四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已定有论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20克，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克，而历代用四逆汤仅原方的四分之一至六分之一。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣！其二，之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草，已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品，大辛大热之性，雷霆万均之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。61年7月，当笔者救治一例60岁垂死老妇时，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。按理代药理实验研究，附子武火急煎1小时内，正是其毒分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒正是救命的仙丹。我一生所用附子超过五吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500克以上者，从无一例中毒。本方中炙甘草一味，更具神奇妙用。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时已充分认识到附子的毒性与解毒的措施。甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后，又具扶正作用（现代药理实验研究，炙甘草有类激素作用，而无激素之弊）。而在破格重用附子100克以上时，炙甘草60克已足以监制附子的毒性，不必多虑。经这样的改进之后，重症病人的治愈率可达十全。而垂死病人救活率，仅可达十之六、七。由于个人学识浅薄，思路狭窄，只见局部，不见整体，但着眼于“心衰”一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局——五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平，约10年之久，后读近贤张锡纯氏《医学衷中参西录》，张氏为我国近代中西医结合的先驱者。他在书中创立“来复汤”一方（山萸肉60克，生龙牡粉各30克，生杭芍18克，野台参12克，炙甘草6克）可补四逆汤之不足。其论云：……寒温外感诸症，大病瘥后不能自复（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态）寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）……目睛上窜，势危欲脱（脑危象休克先兆）；或喘逆（呼吸衷竭，气脱于上）或怔忡（早搏心室纤颤，心跳骤停之先兆）；或气虚不足以息（呼吸衰竭）。诸症只见一端，即宜急服。张 氏认为，“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也。”（古人论肝，皆与高级神经活动相关，亦即现代脑危象出现前兆，为全身功能衰竭之最后转归）张氏盛赞，“萸肉救脱之功，较参、术、芪更佳。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气不固将散者，皆能敛之”，故“山萸肉为救脱第一要药”。余师其意，于破格人参四逆汤中重加山萸肉，生龙牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。方中山萸肉一味，“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍。流通血脉。敛正气而不敛邪气。”（此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现的特殊功效，可适应一切心衰病人，虚中夹辨的特征，对冠心病尤为重要）。用之，可助附子固守已复之阳。挽五脏气血之脱失。而龙牡二药，为固肾摄精，收敛元气要药；活磁石吸纳下降，维系阴阳。麝香，急救醒神要药，开中有补。对一切脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门、辟秽开窍之功。《中药大辞典》载：“现代药理实验研究证实，小量麝香对中枢神经系统、呼吸、循环系统均有兴奋作用。对心衰、呼吸衰竭，血压下降，冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。”破格救心汤增强了古代四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子，山萸肉，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增入更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效。本 方功效与主治，本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导至阴竭阳亡，元气暴脱，心气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导循环衰竭）。症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色晃白或萎黄，灰败，唇，舌，指甲青紫。口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏糊，气息奄奄。脉象沈微迟弱，一分钟50次以下；或散乱如丝，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症，七怪脉绝脉等必死之症；现代医学放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。临床应用举隅 应用本方，要严格遵循中医学辩证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。脉证合参，诸证若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心衰的典型疗状出现（如动则喘急，胸闷、常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿频多，及无痛性心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血液浓度，有效挽救病人生命。重症要24小时连服3剂。1、肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象灵石教育局干部闫祖亮，男60岁，95年3月24日凌晨4时病危邀诊诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌色青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻寒性肺气肿、肺心病代偿期已达10年。本次发病一周，县医院抢救六日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。切脉散乱，如雀啄屋漏，移时一动，前人谓，凡病情危重寸口难凭，乃按其下三部趺阳、大溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此症子时濒危未死。子时后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱。加三生饮豁痰，麝香香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭。附子150克，干姜、炙甘草各60克，高丽参30克，生龙牡、粗活磁石粉各30克，麝香0.5克(分冲)，鲜生姜30克，大枣10枚，姜汁1小盅（兑入）。病情危急，上药加开水3斤，武火急煎，随煎随灌。不分昼夜。3月25日6日二诊：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷，面色由灰败转为萎黄，紫疳为退，痰鸣大减，呼之可睁眼。神识仍未清。六脉迟细弱代48次/分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200克，余药不变，日夜连服3剂。3月26日三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细58/分，已无代象。多年来喉间痰呜消失。其妻靠知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿。正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消，病已脱险，元气未复。续给原方3剂，去生半夏、生南星、昌卜、麝香，附子减为 150克。加肾四味（枸杞子、菟丝子、盐故纸、仙灵脾、胡桃肉）各30克，温养肝肾精气以固脱，每日1剂，煎分3次服。 {(\VT-3月30日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步，计前后四诊，历时5天，共用附子2斤2两，山萸2斤半，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗三次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。2、肺心病心衰合并脑危象急肾功衰竭灵石药材公司王桂梅之母，62岁，79年2月4日，县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象，急性肾功衰竭”，病危出院，准备后事。诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹肿如肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫，苔白厚腻。六脉散乱。摸其下三部则沉实有力。询知患痰喘31年，此次因外感风寒。此发暴喘。往院7日，始终无汗，已2日无尿。嘴唇青紫，心衰之端倪已露。寒饮久伏于三部，太溪根脉微弱可辩，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200克，加沉香粉3克冲，油桂3克冲，云苓、泽泻各30克，以纳气归肾，利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，一刻钟后阳回厥退，汗敛喘定。11时30分，知饥索食，心率100次/分，脱险。原方再取8剂，3小时1次，昼夜连服。24日下午4时，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子1斤10两，山萸肉1斤弱，古今目为必死之症，竟获治愈。3、冠心病心绞痛发作或急性心梗，属中医学真心痛范畴，内经有“朝发夕死”的记述。病势凶险，危在顷刻，当分秒必争，针药并施。先冲服麝香0.5克，冰片0.05克，含化速效救心丸5料，苏合香丸2料。放宽针重刺素髎，左中冲，于左内关行提插捻转，约5分钟，痛止。为辩证施救赢得宝贵的时间。普治灵石农牧局长查富宝，60岁，82年正月初六急诊，经县医院心电图确诊为冠心病月余。14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不以为意。18时许，绞痛再发，含剂及亚硝酸甘油吸入无效。内科会诊拟诊急性心梗，建议急送省有医院抢救，因时间紧迫寻车不易，乃邀余诊视。见患者面青惨，唇、甲青紫，大汗而喘，肢冷、神情恐怖，脉大无伦120次/分，舌边青瘀，舌苔灰腻厚，急与上法针药并施，约10分钟痛止，患者高年，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤，又过食肥甘，致痰浊瘀血，阻塞胸膈，真心痛重症，且亡阳厥脱诸症毕见。速投破格救心汤大剂变方：附子150克，高丽参、五灵脂各15克，瓜萎30克（酒泡），薤白15克，丹参45克，檀降香、砂仁各10克，山萸肉90克，生龙牡、活磁石，玉金、桂枝尖、桃仁、灵脂、细辛各15克，莱菔子30克（生炒各半），炙草60克，射香0.5克，三七粉10克（分钟），2剂。上方以参附龙牡磁石山萸肉救阳敛阴固脱，红参灵脂同用，益气化瘀，融解血凝。瓜萎薤白白酒汤合莱菔子，开胸涤痰，消食降胃；丹参饮合玉金桃仁三七麝香，辟秽开窍，化瘀通络，细辛散寒定痛，桂枝引诸药直达心宫。加冷水2000毫升，文火煎煮取600毫升，3次分服，2小时1次，昼夜连服。余守护病榻，20时10分，服第一次药后一刻钟汗敛喘定，四肢回温，安然入睡。至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300克，诸症均退，舌上瘀斑退净。为疏培元固本散一料治本（三七，琥珀，高丽参，胎盘，藏红花，黄毛茸等），追访18年未发。余以上法加减进退，治心绞痛百余例，心梗及后遗症12例均愈。其中一例心肌下壁梗死患者，服培元固本散一料（约百日之量），后经多次CT复查，无异常发现。说明培元固本散有活血化瘀，推陈致新修复重要脏器创伤的殊效。4、冠心病心衰并发频发室性早搏，纤颤休克中央七二五台家属王桂梅，45岁，98年11月27日，急性休克，昏迷不醒，局医院内科诊为“冠心病心衰并发频发室性早搏及纤颤”，经抢救1小时，病情无改善，其婿电话向余征询治法。询知患者心跳248次/分，心区剧痛，大汗不止而喘。症情凶险。遂电告破格救心汤大剂急煎令服，约2小时后余赶赴医院，至则患者已服药300毫升而脱险，汗敛喘定，神识清朗。唯脉促134次/分，尿多不渴，舌红少苔，腰困如折。乃嘱原方加麦冬五味子各15克，以救阴，当日再进2剂，次日下午，早搏消失，84次/分而出院，令改服本方平剂3剂。每日1剂，以资巩固。追访一年未发。5、肺系诸疾而见心衰，气喘不能按续，为久病及肾，阳衰不能纳气，投本方平剂，另加胡桃肉六枚（合为人参胡桃汤）蛤蚧尾一对，沉香粉3克，与高丽参共研细粉，分次吞服，纳气归肾，立解其危。6、鼻衄，大出血不止，有日夜达半脸盆者，面赤如醉，脉如波涛汹涌，重按则无，此属阴虚于下，龙雷之火上奔无制，合引火汤（九地90克，盐巴戟天、麦冬各30克，云苓15克，五味子6克，油桂2克，米丸先吞），以滋配阳，引火归原，一服立止。突变四肢厥冷，大汗淋漓，面如白纸，气息奄奄，此为气随血脱，阴损及阳。脾肾阳衰，不能统摄血液。速投本方平剂，龙牡煅用，山萸肉加至120克，干姜改姜炭、三仙炭各10克，合拙拟“三畏汤”（人参、灵脂、油桂、赤石脂、公丁香、玉金）为治。7、各类溃疡大便泻血。服6剂后血色素上升至9克。日可进食斤许，出入已如常人，开始上半日班，乃抢收加味培元固本散1料，以拔除病根（三七，凤凰衣，煅牡力，大贝，内金，鱼镖，珍珠，琥珀，高力参，鹿茸，血竭，全胎盘，蛤介）。月余后赴康复医院复查，溃疡全愈，追访30年健康逾于病前，此法治愈各类溃疡重症在300例以上。8、又治灵石铁厂家属王季蛾，42岁，73年9月10日中午，突然暴崩，出血一大便盆，休克2小时许，面如白纸，加肢冰冷，气息奄奄，六脉具无，下三部太溪脉似有似无，厂医注射止血强心剂无效。遂从血脱亡阳立法，以大剂破格救心汤合当归补血汤，重用姜炭50克，本人头发制炭6克冲，下午2时50分，开水武火急煎，边煎边灌，边以大艾拄炙神阙，3时30分血止，厥回脉渐出，黄昏时开说话，凌晨1时索食藕粉、蛋糕，脱险，后以大剂当归补血汤加红参、山萸肉、龙眼肉，肾四味，龟鹿二胶连服7剂，始能起床，服增损培元固本散40日始康复。9、上列各症，若兼见腰困如折，为肾虚精怯，根基不固，缓解之后，必多波折。宜加肾四味（枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾）各15-30克，核桃6枚打，以温养肝肾。虚馁过甚者，酌加小量培元固本散1-2月，以培补先天，修复受损脏器，重建人体免疫力以求根治。10、一切沉寒痼冷诸症危重阶段，尤以风心病心衰阶段多见。病人常觉有冷气从脐下沿腹正中线向上攻冲奔迫，阵阵发作，冲至咽喉大汗淋漓，人即昏厥，类似《金匮》描述之“奔豚气”。乃阴阳不相维系，阳从上脱危证之一，急投本方平剂加紫石英30克，油桂粉、沉香粉各3克冲，直入肝肾，破沉寒痼冷，安镇冲脉，下咽立效。破格救心汤的创制，继承发扬了古圣先贤四逆汤类方救治心衰的成熟经验，并师法近代中西医结合的先驱者张锡纯先生救治各类心衰休克的学术经验，大胆突破，破格重用附子、山萸肉，经40年反复临床验证，本方较之古代及现代同类方剂，更全面，更有效，更能顾及整体，纠正全身衰竭状态。在救治各类各型心衰垂危急症方面，不仅可以泛应曲当，救生 死于顷刻。而且突破了古代医籍所载五脏绝证、绝脉等必死之症的禁区及现代医院放弃治疗的垂死病人。一经投用本方，多数可以起死回生。唯中药汤剂，煎煮费时，抢救急症，难免缓不济急，贻误病机，若能通过大量临床实验研究，筛选主药，改变剂型，静脉给药，是必将在此领域取得重大突破，使古老的中华医学在二十一世纪走向世界，为保卫全人类的生命健康建功立业。肺心病急性感染郝根生，61岁，南关矿退休工人。1983年9月5日县医院中医科门诊病例。心电图：窦性心动过速(132次／分)；Ⅱ度二型窦房传导阻滞。内科诊断：肺心病急性感染。病史：气管炎病程38年，发展为肺心病已8年。患者从1楼到2楼中医科，虽有人扶持，仍抬肩大喘约6分钟，始能讲话。7日前患重感冒后无汗而喘，胸闷痰黄稠，五六日不大便，心动悸，脉洪数时一止，舌干红苔白腻，中根已黄。断为素有咳喘宿疾，痰湿中阻，风寒外袭，失于疏解，入里化热，急则治标：生石膏、瓜蒌、生半夏各30克，麻黄、杏仁、五味子、细辛、厚朴、桂枝、白芍、炙草各10克，带壳白果打21枚，炙紫苑、炙冬花各12克，竹沥膏100毫升，姜汁1O滴(对入)，鲜生姜10片，枣10枚，2剂。此方由小青龙汤、麻杏石甘汤、厚朴杏仁汤合方化裁，共奏散寒解表，清热涤痰定喘之效。9月9日二诊，药后汗出、便通、咳喘已减十之七八。脉滑大、胸中发热，前方加鱼腥草30克，清热解毒。清除肺部感染残存之渗出物。患者带药2剂回家静养。9月19日三诊，患者由南关来城，病已好。唯服最后2剂后，神疲思睡，胃口觉凉，食后泛酸嘈杂。诊脉弦劲搏指，殊少和缓之象。患者年过六旬，劳苦一生，久病耗伤，肾元必亏。此次暴病，本属标热本寒，投剂之后，既已十退七八，便当温养脾肾，以复元气。不慎事烦失察，寒凉过剂，损伤患者脾肾元阳，罪不可恕!虽未见变证丛生不可收拾，但脉象弦劲，非老人所宜，已显露真气不能内守之象；神疲思睡，则是“少阴病但欲寐”渐变之先兆。乃拟四逆汤加红参、山萸肉，隔日1剂，连服10剂，以救药误。后于当年腊月，患者来城购置年货，满面红光，扔掉拐杖。并说今冬只穿一身毛衣，亦不觉冷。戒烟之后，食量增加，咳喘再未犯过。得见患者康复，余心始安。另，方中白果又名银杏，味甘，微苦、涩，人肺、肾经。功能敛肺气，定喘嗽，止带浊，缩小便，为痰嗽、哮喘要药。果仁有小毒，过量则令人头脑昏晕如醉。南方有煮食白果者，常有中毒发生，出现一系列中枢神经症状，如头痛、发热、惊厥不安，呕吐腹泻，呼吸困难……间亦有不及救治而死亡者。急救之法，可用生甘草60克、白果壳30克煎汤送服绿豆粉30克、麝香O．3克，可解。由此可知，白果壳善解白果毒。故凡用白果人药，宜带壳打碎，果仁炒黄与壳同煎，可避免发生意外。白果性收涩，表实者，与麻黄同用，一散一收，治痰喘极效。风心病合并冠心病孝义县吴西庄学校教师张巧爱，40岁。1980年夏来诊。病史：风心病，二尖瓣狭窄、闭锁不全，心房纤颤，心衰Ⅲ度；冠脉供血不足；肺瘀血已10年。北京阜外医院拟行二尖瓣分离手术未果。现症：心悸、气喘、咳血，动则更甚。每进食必心中大动。故每届饭时，忧心忡忡；端起饭碗，提心吊胆。为免心跳，吃吃停停，一餐常延搁二三小时之久。心率常在170～210次／分左右。脉促，四肢厥冷，胸闷刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折。血压70／50毫米汞柱。入夜不能左侧卧，否则呛咳喘悸不停。纵观见证，为心之阴阳皆虚，阳虚偏重。久病成损，脾胃中气大伤，子盗母气，故进餐心悸加重。渐至五脏失养，先天。肾气被耗，故见腰困如折(肾将惫)、喘(肾不纳气)、汗(真阳失固)、厥逆(命火不主温煦四末)、败脉(七急八败，散乱、雀啄)。且虚必夹瘀，瘀阻心脉，故胸闷刺痛。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁，加肾四味及桃仁、红花，温肾回阳，通脉化瘀，滋液救心为治：炙草30克，附子30克，生地、麦冬、红参(另炖)、灵脂、生龙牡粉各15克，丹参30克，檀、降、沉香各10克，砂仁(捣)5克，阿胶(烊化)20克，桂枝、桃仁、红花、五味子各10克，肾四味120克，生姜10片，枣10枚，胡桃4枚打，21剂，每旬7剂。一月后，悸止喘定，肢厥、紫绀消失，纤颤未发，腰困亦愈。进食已不心跳，胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。脉细弱，92次／分，唯月初曾出现反复。穷追细问，始得知10年来每经期必感冒，每感冒1次，病情加重。其症，月经前1日突然寒热如疟，呕吐耳聋，经净自愈。此乃六淫外邪久羁，由表人里，深伏血分不能透达，即《伤寒论》热入血室之证，当因势利导，予小柴胡汤加味，提透血分伏邪：丹参、当归、坤草、生半夏各30克，赤芍15克，泽兰叶、酒香附各12克，柴胡、红参(另炖)、灵脂、川芎、酒芩、干姜(炒)桃仁、炙草各1O克，黑芥穗6克，生姜1O片，枣10枚，6剂，每月经前一日，连服3剂。另：全胎盘100克，鹿茸、虫草、红参各30克，蛤蚧6对，三七100克，琥珀30克，制粉常服，培元固本。1983年12月，患者偕长女专程从孝义来家致谢。据诉，服二诊方后，经前感冒得以根除。除风心病仍存在外，已无自觉症状。体质增强，步行如常人，拟在最近恢复工作云。按：从临床观察，风心病多由表邪入里而来。唯病程一长，多数病人对致病之由皆不能记忆，而医者亦见病治病，忽略追根寻底。投剂则隔靴搔痒，无济于事，或得药暂愈，后必复发。余临证经验，凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。“伤风不醒变成痨”，这则民间谚语道破了深刻的病理、病机。邪之中人，初必在表。失治则由表人里，正气愈虚，邪陷愈深。待病邪深入血分，侵入五脏，在治疗上便成“半死半生”之局。但既有伏邪，必有征兆。邪正相争，宿疾发作，便显示病邪盘踞的经络脏腑。此时，因势利导，扶正托透，常可一举破其窠穴。故《内经》说“善治者治皮毛”，不单是为表证立法，也是治疗重、难、痼证的法宝。“诸症当先解表”这样一条极平淡的治法，却寓有神奇的妙用。本病例重病10年，邪入血室即达1O年，月月经前发病，暴露了本症的奥秘。遂以一味黑芥穗之深入血分，加入得生丹、小柴胡汤内，益气扶正，活血温经，和解表里，使10年伏邪得以外透，从此步入坦途，痼疾获痊。又曾治多例心衰水肿病人，病程多在10～30年不等，均有外感寒邪病史，察知寒邪深伏少阴，予对症方内加入麻黄、细辛，开提肺气，透发伏邪，得微汗之后水肿迅速消退而愈。一得之愚，聊作临证之一助。肺结核合并肺心病(戴阳危证)英武薛发祥之母，68岁，传染科住院病人。最后诊断：1．肺结核；2．肺气肿合并急性感染。血沉90毫米，白血球15650，中性91，淋巴9。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。诊见患者双颊艳若桃花，双目神采外露，发热、烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次／分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90克，红参(另炖)15克，生龙牡、白芍各30克，炙草15克，油桂3克(米丸吞)，附子30克。上药连服3剂，脱险，出院回家将养。按：戴阳证为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合张锡纯氏来复汤，加油桂固摄下焦、温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱。若按西医诊断，投以清热解毒、养阴退蒸之剂，必然亡阳暴脱，变生顷刻。可见，中西医结合，中医绝不能“对号入座，按图索骥”。多数情况，皆需另起炉灶，独立辨证。有时甚至要反其道而行之。本例在关键时刻，断然舍病从证，挽救了病人性命，正是中医学的优势与特色所在。特发性肺问质纤维化医案(二则)本病临床少见，机理不明。现代医学认为本病尚无有效疗法，且病势不可逆转，从发病到死亡2～4年。采取肺移植术，不仅费用高昂，而术后生存期仅2～3年，是世界医学新增疾病谱中疑难绝症之一。本病初期类似急慢性支气管炎，反复发作的痉孪性剧烈咳喘为其主症。一旦确诊，已属晚期。此期，无一例外合并肺心病，终因全身衰竭、心衰、呼吸衰竭而死亡。本病进程与中医学肺痿、痨瘵、痉咳、喘症，有相似之处。笔者近年曾救治二例垂危病人，以自拟破格救心汤变方，挽救了病人的生命。在缓解期以培元固本散变方，峻补先天肾气，重建人体免疫力，以抽丝剥茧的方法，缓化湿痰死血，从而阻断了病势恶化，提高了患者的生存质量，似乎还出现了可逆性转化之机，值得深入研究。兹将医案抄录如下：张春花，女，44岁，山西灵石县原头村农妇。1998年11月7日初诊：20年前，产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡节令交替或气候骤变必犯，遂成痼疾。近年来，感冒缠绵不断，终致喘不能步。10月初，去省二院呼吸科住院半月，CT检查，诊为“特发性肺间质纤维化合并肺心病”，经大剂量激素疗法、吸氧等法无效。心衰、呼吸衰竭日见严重，病危出院。诊见患者赢瘦脱形，近7个月内体重锐减15公斤，面色青惨，两目无神，声哑无音，喘息抬肩，气息奄奄。唇指青紫，杵状指，下肢凹陷性水肿。喉间痰鸣漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥冷，手冷过肘，足冷过膝，脉急而促，133次／分(频发房性早搏)。舌胖、苔灰腻，两侧瘀斑成条。唯趺阳、太冲、太溪三脉尚能应指不乱，食纳好，胃气尚存，虽亡阳厥脱诸症毕见，尚有可挽之机。以破格救心汤大剂救阳固脱为先，参蛤散纳气归肾，麝香辟秽，化浊痰，开上窍，以救呼吸衰竭。附子200克，干姜25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生龙牡粉、活磁石粉、煅紫石英粉各30克，生半夏、云苓、鲜生姜各45克，(高丽参20克、蛤蚧尾1对、麝香1克研粉分吞)。加开水2000毫升，急火煮沸1刻钟后，频频边煎边喂，昼夜连服3剂。11月8日早二诊：昨日从10时20分开始服药，每次约1～2羹匙，10余分钟给药1次，服至第7次，约首剂的2／3，痉咳暴喘得罢，上肢回温，可以侧卧，基本脱险。以后每隔半小时服药100毫升，凌晨1时服完2剂，安睡约2小时。醒后痰鸣声一度消失，暴暗20余日，第一次发出声音，索食汤面1小碗，至破晓服完3剂，再次入睡。从四诊所见，本病难关重重，病虽见转机，而阳根未固，不可轻忽。1．久病气血耗伤殆尽，阴竭阳亡，气息奄奄，是为大虚。一昼夜用附子600克，指掌虽温而下肢冰冷如昔。一线残阳能否挽回，成为生死关键。2．肺叶枯萎，湿痰死血盘踞深痼，是为大实。反复发病，正愈虚而邪愈实。“纤维化”为肺叶实质损害，现代医学断定不可逆转，病人膏肓，针药难施。肺为娇脏，非如腑实、痈毒之可以用霹雳手段，直捣病巢，攻补两难。3．近半年来，盛夏不离棉衣，自觉如入冰窖，背部似冷水浇灌。此次重病月余，始终恶寒无汗，全身如绳索捆绑，胸痛彻背，憋闷如窒。病虽20年，而小青龙汤证之主证不变。营卫闭塞，寒邪冰伏，少阴亡阳与太阳表实同见，成为本病一大死结。病机既明，可知营卫内连脏腑，外合皮毛，为人身抵御外邪的第一道防线。既是邪之入路，亦当是邪之出路。《内经》云：“善治者治皮毛……”前贤亦主张“诸症当先解表”，开门逐盗。喻昌创“逆流挽舟法”，更谓：“……邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表。若但从里去，不死不休!”所论虽为痢疾夹表湿内陷者立法，而万病一理，凡沉寒痼冷诸症，外邪深陷入里，冰伏难出者，非汗法不能解此死结。遂拟一方，师法麻黄附子细辛汤意，助元阳，开表闭，引领冰伏之邪外透。采取多次分服，消息进退，以保汗不伤正：麻黄30克(另煮汁150毫升备用)，细辛20克，附子200克，干姜25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生半夏、云苓、鲜生姜各45克，葱白3寸，(高丽参20克、蛤蚧1对、麝香O．5克研粉分次吞服)。加冷水2000毫升，文火煮取600毫升，3次分服，服药选午前阳旺之时，以助正气。每次对入麻黄汁50毫升，得汗后止服。11月9日三诊：上方于9时服1次，至10时30分，仍无汗意。令缩短给药时间，加服1次，并以鲜生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗，热服以助药力。午时头部见汗，少顷颈项胸背皆得润汗，令去麻黄汁将剩余药液趁热服下，以固护元气。11月10日四诊：昨日药后，表闭一开，肺气宣发，伏寒外透，真阳敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉间痰鸣消失，唇指色转淡红。喘定，剧烈痉咳二日内偶见一二次。又因肺为声音之门户，并主通调水道，得汗后，声音出，嘶哑愈；小便增多，踝肿亦退。脉象缓和，80次／分。顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。表气一通，营卫亦和，每进食必有微汗，全身舒畅。二日来吐痰甚多，胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宜，有助于人体正气来复，使盘踞肺络之湿痰死血，渐有外透之机。唯在黎明、午后、子时，胸痛彻背，胸中憋闷之感，阵阵发作。乃痰巢虽破，死血难消，不通则痛。遵仲景法改方如下：1．附子90克，炙甘草60克，生半夏、云苓、鲜生姜各45克，瓜蒌30克，薤白15克，丹参45克，檀、降香各1O克，砂仁5克，桃杏仁、灵脂各15克，山萸肉30克，细辛20克，干姜、五味子、白芥子(炒研)各10克，百合、生山药各30克，白酒100毫升。加冷水2000毫升，浸泡1小时，文火煮取450毫升，日分3次服。2．大三七100克，高丽参100克，琥珀、灵脂、紫芝孢子粉、川贝、沉香、土元、水蛭、冬虫草、全虫各30克，蜈蚣100条，蛤蚧1O对，全胎盘1具，坎气50克，黄毛茸尖50克。制粉，日服2次，每次3克，热黄酒送下。3．炮甲珠60克，麝香2克。 ’制粉，分作20包，早晚各1包，热黄酒送下。此后又经三诊，服汤药40剂，散剂1料，诸证均退，体重渐复。虽经严冬，咳喘未发，亦未感冒。次年开春，随夫去外县经营煤窑，做饭、洗衣、提水，已如常人。1999年4月，遇于街头，已无病态，嘱其散剂再服半年，以资巩固。惜因煤窑倒闭，负债累累，未能如愿。当年底遇其夫，始知患者于7月份得暴病，日夜上吐下泻30余次，不及救治而死。近贤治肺间质病，多主甘凉柔润，养阴清肺，以救肺叶枯焦。而本例病人纯属沉寒痼冷，病机有异，自当遵循仲景温养之法。既属肺萎，难免肺津有伤，故选百合、生山药性平之品，以养肺肾之阴。况四逆汤中附子一药，辛以润之，致津液，通气化，可使肾中五液蒸腾敷布，阳生阴长，此即阳中求阴生化无穷之理。若徒以养阴清肺为能事，则寒凉败中，肺阴未复，脾阳先伤，食少便溏，土不生金，化源告竭，反促败亡。本病大虚大实，自当攻补并重，方2、3为拙拟培元固本散变方，以血肉有情之品，峻补先天肾气，重建人体免疫力。方中化瘀药，化痰药，虫类药，针对本病大实而又难以攻伐扫荡的特点，扶正气以固根本，由浅人深，抽丝剥茧，入络搜剔，化瘀散结的缓攻之法，攻邪而不伤正。尤以炮甲珠、麝香对药，穿透攻破，无微不至，辟秽化浊，引诸药直人肺窍，清除湿痰死血。诸药相合，似有修复、激活受损肺实质病变之效。高雄市新兴区文横二路156一1号女青年周照睛，23岁。5年前因服民间减肥药(印尼守宫木鲜草榨汁服)10余日，出现腹泻，反复感冒，剧烈痉咳，全身倦怠，迅速消瘦，未及二月，体重锐减10公斤，终至气喘不能举步。经台湾荣民总医院CT检查，确诊为“特发性肺间质纤维化，右心扩大”而住院多次，经大剂量激素疗法无效。近3年发生自发性气胸3次，病情迅速恶化，左肺功能丧失，右肺功能仅存1／5，24小时依赖性吸氧已达年半。建议作肺移植，家长遍访术后病人，已有9／10死亡，最多存活期25个月。绝望之下，遂回大陆求治于中医。2000年7月10日8时初诊：患者从高雄飞香港、北京，辗转入晋，间断供氧14小时，剧咳暴喘，冷汗淋漓，面色灰暗，唇指青紫，指冷，脉急而促，134次／分，病势危急，救阳固脱为要：破格救心汤大剂，加竹沥4支，姜汁1盅，开水煎药，不拘时频频喂服。7月12日二诊：上药于24小时内不分昼夜连服2大剂，当日从9时开始服药，至12时汗敛阳回，咳减喘定，脉急110～120次／分。当夜11时50分，痉挛性暴咳约3分钟。咳出胶粘痰涎、痰块少许后，安睡一夜。次晨寅、卯之交，又暴咳一阵，至夜子时，又有短暂痉咳。两日观察，患者虽病经5年，赢瘦脱形，所幸正值青年，正气尚存，胃气尚好，未必就是绝症。唯久病伤肾，故咳则遗尿。可挽之机，全在“发作有时”一节，由此判断，正气尚堪与邪交战。寅、卯之交，日将出，阳气渐旺，故咳时短而痰出较多。至夜子时，阴气大盛，阳不胜阴，故咳时久而痰难出。痉咳之症，既是正气抗邪之必然，又是邪之出路，故不可见咳止咳。治法当因势利导，扶正去邪并重。肺为娇脏，邪入深痼，攻邪之法，只可缓图。温肾阳、助肾气，滋肾阴以固本，抽丝剥茧，层层搜剔，削磨推荡以去邪，持之以恒，缓图转机，方案如下：1．破格救心汤合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮，随症加减：附子150克，山萸肉90克，生龙牡、活磁石、紫石英各30克，炙甘草60克，高丽参(浓汁对入)、灵脂各15克，瓜蒌30克，薤白15克，白酒100毫升，生半夏、云苓、鲜生姜(切)各30克，生山药、百合各30克，制肾四味各20克，干姜、五味子、桃杏仁、细辛、白芥子(炒研)各10克，竹沥4支，姜汁1盅(对入)，大枣12枚，胡桃4枚(打)。加冷水2000毫升，浸泡1小时，文火煮取450毫升，日分三次服。2．培元固本散变方长服：大三七、琥珀、高丽参、花旗参、五灵脂、全胎盘、坎气、黄毛茸尖、冬虫草、灵芝孢子粉、蛤蚧、川贝、沉香、藏红花、全虫、蜈蚣、土元、水蛭、炮甲珠、麝香(此药价昂，危急阶段，连用1O日，缓解后以苏合香丸代之，每服1丸，日2次，再服1O日，停药，因耗气伤阴，不可久服。)共研细粉，日服2次，每次3克。3．以鲜山药、鲜百合、鲜荸荠、莲子、苡米佐餐，以养肺肾阴精。7月23日三诊：经治12日，药进12剂，服附子已达1900克，舌不干，口不渴，精神、食纳佳，不喘，剧咳日3次，痰较利，时间节律不变。胸痛彻背已去大半，腰困大松，唇指已见红活，晴朗日正午可以不吸氧，脉弦细，100次／分。唯初到大陆，南北温差较大，受寒，颈项肩背沉困不舒，如压一石板。遵伤寒之理，原方加葛根60克，专理颈项，以利太阳经输。8月8日四诊：经治29日，累计用附子已近5公斤，并配服培元固本散，不渴不燥，病本之虚寒，暴露无遗。病情日见减轻，食纳好，精神佳，项背强急及胸背痛，已极轻微，再次发生气胸之险得以解除。晴朗日上午，基本不吸氧。痉咳减为日2次，每次缩短为1分钟许，日节律开始改变，寅、卯已不咳，真阳渐复，元气渐旺。脉息略缓，90次／分，舌红润，两侧瘀斑退淡，舌下静脉已隐，药既对证，无须更改，附子减为100克，日1剂。8月16日五诊：连续三日觉烦热，掌心热，气怯倦怠，不渴舌淡，脉虚数100次／分。此属气虚发热，真阳渐复，大气不充。原方加生芪240克，3剂。8月19日六诊：烦热退净，颇觉胸闷。肺为娇脏，升补太过，亢则为害，生芪减为120克，余药不变。9月26日七诊：经治两月另16天，计先后共用附子9700克，仍不敢说元阳尽复。盖在高雄时，动辄白虎苓连，真阳伤残殆尽。人身阳气之易伤难复，本例又是一证。白天可以间断吸氧，体重回升2．25公斤，面色红润，臀部大肉尽脱处，渐形丰满，前后判若两人。今日cT及x片检查与台片对照，左肺功能丧失如故，右肺功能由1／5改善为1／3。立秋后感寒，痉咳一度加剧，曾给旋覆代赭汤重用赭石45克3剂，药后咳减而胸闷加剧。肺为娇脏，降逆过甚，亦复不堪耐受。可见中医学之藏象学说，千锤百炼，毫厘不差。患者将返台将养，大病初见转机，汤药不可骤停。嘱二诊方附子、山萸肉减为30克，加生芪60克，以益气运血，余药不变。另加漂海藻、甘草一对反药各30克，以加强相反相激，磨积散结之力，每旬服7剂，并以培元固本散长服，以求增强体质，缓图改变肺实质病变。若有意外变化，嘱电话联系。至2001年4月，患者返台已7个月，其母11次电话垂询，口授方药尚能对症，病情日渐好转，体重稳步回升，子时痉咳之节律，已大体改变，7个月来仅冬至节前后感冒一次，暴喘再未发作，晴朗日可到街头散步。中风七则一、中风闭症(脑溢血)张翠兰，女，47岁，肥胖体型，患原发性高血压，多年失治，致时时头晕肢麻。1997年6月16日14时许，突然昏扑，扶起后，口角流涎，呕吐如喷射状，失语，右瘫，昏迷。面赤如醉，两手握固，四肢拘挛，项强，瞳孔不等大。痰涌如鼾，即送城关医院抢救。会诊意见：1．脑溢血(左颞右基底节区出血，右基底节区腔隙性脑梗塞，CT检查报告)；2．风中于脏，痰热内闭。院长邀余协治。除西医常规抢救措施外，建议：1．三棱针重刺十宣、十二井、双足趾尖出血，刺激末梢神经，减轻脑压；毫针强刺素髂，人中，内关，足三里，丰隆，涌泉，由上而下，重刺健侧，引血下行，促苏，2次／日。2．加用中医现代科研成果清开灵、醒脑静静滴；早用活血化瘀中药针剂，促进吸收，防止脑疝形成，2次／日。6月17日10时，经上述处理后，痰涌大减，四肢拘挛缓解，喂水可以咽下，体温38．5℃，加用中药：1．降气火之升腾，清痰热之内闭：赭石粉、怀牛膝、生石决、生牡蛎、生白芍、元参、生半夏各30克，黄芩、天麻、勾藤各15克，酒大黄、天竺黄、胆南星、菖蒲、郁金、甘草、车前子各10克，生铁锈磨浓汁煎药，日进一剂；2．安宫牛黄丸2丸，捣为糊，日进2丸；3．羚羊角粉2克，麝香O．3克，以竹沥水加姜汁数滴，一日内多次分服。6月18日10时，黎明泻下热臭便一次，呕止，痰鸣消失，瞳孔等大，等圆，体温37．5℃。原方去生半夏，黄芩炒炭，酒军另煎，再泻一次后弃去，余药不变。安宫丸减为1丸。6月22日8时，上药连进3剂，今晨7时许睁目看人，苏醒。可以点头、摇头回答询问，仍失语，血压正常，开始进流食。以手指口，索饮，舌红，根有腻苔，边尖瘀斑。神倦，体温37℃，六脉细数而虚。散剂扶正清脑化瘀：三七、琥珀、西洋参、藏红花、人工牛黄、天竺黄、生水蛭、炮甲珠、全虫尾、大蜈蚣、羚羊角尖各1O克，守宫10条，麝香3克，上药研粉混匀，1克／次，3次／日，竹沥水送下。6月26日，口眼歪斜已正，舌体灵活，开始讲简单的话，出院回家调养。二、中风脱症城关居委装卸工温宝兴，52岁。1977年4月23日凌晨5时，突觉胸中气不上达，随即昏厥。自汗，遗尿，右半身偏瘫。脉弱不上寸，尺部亦虚。以毫针刺人中后苏醒，语声低微如蚊蚋。此人一生困顿，当装卸工几十年，难求温饱，劳倦内伤，肾元久衰。昨夜装车到零时，已觉气喘汗出，湿透内衣。法宜大补气血，温肾敛肝固脱。补阳还五汤变方合张锡纯氏来复汤加减：生芪120克，山萸肉60克，红参10克(另炖)，当归30克，白芍15克，炙草10克，肾四味120克，生龙牡各20克，赤芍、川芎、地龙各10克，桂枝10克，桃仁、红花各3克，鲜生姜10片，大枣10枚，胡桃4枚，7剂。4月30日二诊：服1剂，汗敛喘定，服3剂，可拄杖学步。服完7剂，已可弃杖行路。嘱其再服7剂。5月下旬，遇于百货公司，扛包装车已如常人，追访至62岁，继续当装卸工，健壮逾于往年。三、中风偏瘫(脑血栓形成)张亚康，69岁，城关合作商店会计。1980年4月19日初诊：高大肥胖体型，一月来腰困如折，夜甚。小便余沥，昨晚睡前觉右肢麻木，今晨醒来已偏瘫。嘴向右歪斜，漏气，漏饭。舌短，语蹇，头晕气短，按脉浮软，舌淡胖有齿痕，舌左瘀斑成片。县医院内科诊为脑血栓形成。年近古稀，形盛气衰。肾元久亏，肝失滋荣，气虚失运，发为偏枯。拟补阳还五汤加减，益气固肾，祛痰化瘀，虫类通络：生芪120克，当归30克，赤芍15克，川芎、桃仁、红花、地龙、白芥子、天南星、白附子、天麻、僵蚕、土元、桂枝、炙草各10克，生龙牡各30克，鲜生姜10片，枣10枚，胡桃4枚，3剂。4月21日二诊：药进三剂，每日针灸曲池透少海、合谷透后溪、阳陵透阴陵，风市、足三里。面部：牵正穴。口眼歪斜已愈。语言饮食已无碍。手脚可抬举，患手握力恢复。效不更方，原方3剂。4月24日三诊：生活已能自理，舌上瘀斑退净，予三七、琥珀、红参、全河车、止痉散各30克，研粉，每服3克，2次／日，痊愈。追访5年，一切如常。四、卒中前兆赵银兰，65岁，学宫巷居民。1984年1月22日初诊：10年前经我院内科诊为原发性高血压(低压偏高，持续在100～110毫米汞柱)、脑动脉硬化。长期服用降压剂及清脑泻火中成药。入冬以来，眩晕加重，手指麻木，膝软，足下如踏棉絮。曾多次跌扑，以致不敢下炕走动，舌短语涩。近来口舌生疮，口渴，饮多尿多，舌体热如火燎，双膝独冷如冰。脉弦劲搏大，舌红无苔而干。脉证合参属阴虚阳浮，龙火上燔。法宜大滋真阴，引火归原：九地190克，盐巴戟肉、二冬各30克，云苓15克，五味子6克，油桂1．5克(冲)，3剂。1月26日二诊：诸症皆愈，已扔掉拐杖，健步如常。3月8日晚，患者步行来家，面色清朗，谈笑自如，唯觉耳鸣如蝉声。仍是肾水亏于下，初春阳升，龙火不能潜藏。拟引火汤合耳聋左慈丸，加菖蒲启窍：引火汤加柴胡6克，活滋石、生龙牡各30克，菖蒲10克，上方服3剂，耳鸣亦愈，已无不适。火不归原，亦卒中之一种类型，与他型治法大异。当中医之“证”与现代医学之“症”发生冲突时，要毫不犹豫地舍“症”从“证”。一切局部的病变，皆由整体失调所派生。中医学的“证”，正是人体阴阳气血，五脏生克，气机升降——整体失调在患病阶段的特殊矛盾的集中体现。其中，更包含了“个体特异性”，即同样的病，在不同的病人身上，有特异的表现，更是辨证的关键。故治“证”即是调节整体，整体康复，则局部的病变，常可奇迹般地不治自愈。五、面瘫误治坏病翟孝良，49岁，供销社采购员。1983年2月23日初诊：1982年12月27日晚8时许，与人闲坐，忽觉眼跳，舌硬，说话漏风，左眼不能闭合，嘴向右歪斜，大渴引饮，服牵正散类方20余剂，最重时防风30克，连服7剂。全虫每剂15克，累计共用防风405克，全虫300克，白附子等辛燥药剂剂必用，不效则加量。延至元月24日，渐渐头眩，心悸怔忡，身软神疲，夜不成寐，食不知味。脉涩无力，50动内止歇达7～8次，舌红无苔而干，时觉心动神摇，坐卧不安。心电图见“频发室性早搏”。夜尿特多，约十一二次，而嘴眼歪斜更甚。患者素体阴虚，复加劳倦内伤，日日奔波，中气大虚，致内风妄动，嘴眼歪邪，本与外风无涉。医者只见局部，忽视整体，见病治病，过用风药，致气阴两伤，已成坏病。既已出现“脉结代，心动悸”之炙甘草汤证，则当以炙甘草汤救阴复脉。用伤寒原方，以汉代与今度量衡之比率，折半定量：炙草60克，生地250克，红参15克(另炖)，桂枝、麦冬各45克，阿胶30克，火麻仁60克，鲜生姜45克，大枣30枚，以黄酒500毫升，水2000毫升，文火煮取600毫升，人阿胶烊化，日分3服。针刺补中脘、足三里，弱泻内关。3月1日二诊：上药连进5剂，针灸1周，诸症已退七八，舌上生薄白苔，已不甚渴，尿已正常。两手一百动内偶见一二止歇，脉仍细涩无力，且觉脐下有动气上奔感。是阴虚于下，冲脉不安其位。改投《温病条辨》三甲复脉汤，大滋真阴，潜阳熄风宁络。加红参助元气，紫石英、活磁石镇冲脉，协调上下：炙草、生地、白芍各18克，阿胶、麻仁各9克，麦冬、牡蛎各15克，生鳖甲24克，生龟板30克，红参15克，紫石英、磁石各30克，3剂。加灸牵正、颊车、地仓、承浆、鱼腰、鱼尾、四白、阳白，左头角麻木处，梅花针轻扣。3月6日三诊：诸症均愈，早搏消失，六脉和匀流利，精神食纳均佳。经治12日，药误变证得安。面瘫亦愈八九。遵养正邪自退，治风先治血，血行风自灭之理，予补阳还五汤加味，益气养血活血助肾善后：生芪120克，当归、首乌各30克，天麻15克，赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、炙草各10克，白芷5克，肾四味60克，鲜生姜10片，枣10枚，胡桃4枚，5剂。后于夏季遇于街头，病愈之后，体质大胜从前。按：本例初诊失误，在于混淆了内风与外风的界限，误以治外风的方药治内风，造成气阴两伤，小病治成大病。东垣老人虽有“防风为风药润剂”之说，但毕竟风能胜湿，即能伤阴，不可久用。中医学关于“风”的概念，可说包罗万象，但不出外风、内风两大类。凡描述“风者善行而数变”、“肝风暴动”、“风引僻(面瘫)”、“风引偏枯”之类突发性病变之“风”，皆属内风，多与现代之脑神经系统病变相关。治宜滋水涵木，潜镇熄风。中医之“天人相应”观，又认为人与自然气候变动，息息相关，则外风又可引动内风，这些虽是老生常谈，但临证之际，常常不是一目了然，要慎思明辨。其次，运用前人验方，不可信手拈来，见病即投。亦要辨证得当，方可施用。六、顽麻怪症刘秀珍，女，31岁，煤运公司职工。1998年8月2日初诊：病已13个月，由产后失调引起。其症，入睡则梦魇。挣扎至四肢麻木而醒，醒后活动10多分钟始能恢复知觉。曾注射营养神经、强壮针剂，不效。又服补中益气、八珍、十全辈，皆不应。近来日见加重，白昼亦觉左半身忽然一阵麻木，虽午睡片刻亦不能免。今夏虽酷热至36～37度，亦畏寒。夜睡必右侧卧，仰卧则气不能上达。诸多见证，悉属气血两虚，兼阳虚，湿痰留滞经络。脾主气，肝主血。脾虚则痰湿内生，流于四末而为麻木；产后肝血已亏，卧则血归于肝，四末失养则不仁；入睡则营卫气血运行迟滞，故病作。前医遣方，本属对症，惜用药无分主次，失却统领，故不能达于病所。今当重用气药为帅，以气统血、运血、化湿，佐虫类入络，搜剔湿痰死血，油桂温阳，木香流气，气旺湿去血活，其症当愈：生芪120克，当归30克，红参(另炖)、赤芍、川芎、桂枝、白芥子、生半夏、天南星、油桂、僵蚕各1O克，止痉散(全虫12只、蜈蚣2条研末冲)，黑木耳30克，肾四味60克，炙草10克，木香、桃仁、红花各3克，鲜生姜10片，枣10枚，胡桃4枚，10剂。8月13日二诊：已11日未麻木，微觉头晕，面白不泽，食纳大增。原方去半夏、南星，加制首乌、白蒺藜各10克，阿胶15克(烊化)。10月中遇于街头，知已痊愈两个多月。曾赴京办事，虽奔波劳累，吃睡不好，亦未犯病。七、蛛网膜下腔出血温玉双，女，27，岁，灵石余家庄农民，怀孕5个月。突于2000年4月18日剧烈头痛，喷射状呕吐，急诊住入县医院内科。经18日治疗，病势转重，5月6日深夜邀余诊视。询知，经4次腰穿，脑脊液呈血性，CT见“蛛网膜下腔出血”。颅内压居高不下，频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐，一度口眼歪斜，头痛如破，呻吟不绝，目赤气粗，呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水，其气秽臭。脉弦滑而劲，阵阵神糊。由脉证推断，显系肝胃痰火上攻，气机逆乱，有升无降，内风已动，有蒙蔽神明之险，急则治标，予降气涤痰和胃降逆：赭石、怀牛膝、生半夏各30克，胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10克，杭芍45克，珍珠母、茯苓各30克，(全虫5克、蜈蚣3条研冲服)生姜30克，姜汁1O毫升(对入)，煎取浓汁300毫升，小量多次缓缓呷服，待呕止，顿服安宫牛黄丸1丸。5月7日二诊：药后头痛减，抽搐未发，凌晨又见剧烈头痛约1刻钟，呕减而未止。神志已清，可以回答询问。呕出酸苦粘涎，脉弦滑较昨稍缓，舌上水滑，胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减，重在降逆和肝胃：赭石45克，怀牛膝、生半夏、茯苓各30克，红参(另炖)、吴茱萸(开水冲洗7次)、炙草各15克，全虫1O克，大蜈蚣10条，鲜生姜30克，姜汁10毫升，煎取浓汁500毫升，小量多次，缓缓呷服。5月8日三诊，痛呕均止，颅压正常。仍予原方加减，侧重化瘀：赭石、怀牛膝、生半夏、云苓各30克，红参(另炖)灵脂、吴茱萸(洗)各15克，生龙牡、珍珠母各30克，生杭芍90克，(全虫3克、蜈蚣4条研粉分次冲服)，鲜生姜30克，大枣20枚，2剂。上药服后诸症均退，未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿，夜寐欠安，六脉和缓，右寸略弱。予补阳还五汤，运大气、化瘀，以助康复。生芪120克，当归、益母草、丹参、珍珠母各30克，川芎、桃仁、红花、地龙、僵蚕各10克，蛤粉30克，白芥子炒研、桂枝、炙草各10克，生杭芍30克(全虫3克、蜈蚣4条研粉冲服)。上方服3剂后又带7剂出院回家调养。按：本例之剧烈呕吐得力于小半夏加茯苓汤重用生半夏加赭石末、鲜生姜、姜汁，此法余一生应用上万例，通治一切肝胃气逆之呕吐，如妊娠恶阻剧吐，水米不入；胃出血狂吐不止；现代医学确诊之脑膜刺激征；寒热错杂之胃肠痉挛等，皆有捷效。轻症服一两口即止，稍重则服2、3次即愈，极重症10小时许过关。标症一除，再缓图治本。不论何种呕吐，皆由胃气上逆。胃为气机升降之中枢，胃气不降，则诸经之气皆逆。方以赭石、生半夏、鲜生姜降胃，则气机升降复常，何呕吐之有?正是执简驭繁，以不变应万变之法。又，本例之剧烈头痛，在加吴茱萸汤后一剂而止，吴茱萸辛苦大热，其气燥烈。下笔之际，曾有犹豫，恐不合于“脑出血”症，但伤寒论吴茱萸汤证，明白昭示：“干呕吐涎沫，头痛者吴茱萸汤主之。”止痛与止呕，正是吴茱萸的两大功效。中医虽无“蛛网膜出血”这样的病名，但患者头痛如破，剧烈呕吐，吐出物为酸苦涎沫，又自觉胃凉，正是肝胃虚寒，夹痰饮上冲巅顶(脑)之的据。病机既合，投剂之后，头痛如破及残余之呕吐立止。读古人医案，常有“覆杯而愈”、“效如桴鼓”之描述，一经临证，乃深信经方确有神奇功效。由此领悟，伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。“病”可以有千种万种，但病机则不出六经八纲之范围。正是内经“知其要者，一言而终”的明训，执简驭繁，万病一理。临证之际，不必在“病名”上钻牛角，不但不考虑西医的病名，连中医的病名也无须深究。胸中不存一丝先人为主之偏见，头脑空明灵动，据四诊八纲以识主证，析证候以明病机，按病机立法、遣方、用药，如此，则虽不能尽愈诸疾，庶几见病知源，少犯错误。仲景学说是中医学活的灵魂，也是破解世界性医学难题的一把金钥匙。“难症痼疾，师法仲景”是我一生的座右铭，愿与青年中医共勉!急性结核性胸膜炎重症赵家明，男，27岁。灵石水峪煤矿会计。1983年8月24日初诊：晋中二院x片报告：“重症双侧结核性渗出性胸膜炎，胸腔积液。”双侧胸部除1～3肋清晰外，余皆被积液包围。患者拒绝抽水，回县后已不能步行，其兄以小平车拉来门诊求治。据诉，病已月余。开始发热恶寒似感冒，仍坚持秋收劳作。渐渐胸闷肋痛，盗汗不止，剧烈咳嗽。近3日来，胸部如压一石板，憋闷不能呼吸，尤不能深呼吸。呼气、吸气胸部痛如针刺。日进食不足3两。发热，面容憔悴，眼眶深陷。说话困难，其兄代诉。已注射链霉素1O多天无效。其家距矿部仅O．5公里之遥，下班后要走4小时始能到家。脉细数无伦132次／分。心荡神摇，舌边尖满布瘀斑，唇舌色青。此属悬饮重症，本当十枣汤峻攻逐水，奈迁延失治，正气不支。拟瓜蒌薤白桂枝汤合千金苇茎汤、丹参饮合方，活血行气振胸阳而化饮：瓜蒌30克，薤白15克，白酒100毫升，桂枝15克，丹参30克，檀降、木香各1O克，砂仁5克，生苡仁、芦根各30克，桃杏仁泥各12克，甘草10克，冬瓜仁60克，3剂。8月28日二诊：上药当日2小时服1次，日夜连尽2大剂，药后尿量特多，一夜约1500毫升以上，至次日12时3剂服完，热退，胸痛、肋痛、频咳、气短均愈，日可进食1公斤多。患者高兴异常，从城里回村5公里，仅费时45分钟。唯入夜仍盗汗，咳嗽未已，舌光红无苔，气阴已伤，原方加太子参30克、赤芍15克。3剂后痊愈。(二)土产公司司机张志明，24岁。1979年秋患结核性渗出性胸膜炎，五短身材，痰湿体型，肥胖而面色灰滞。自幼患气管炎，畏寒有汗，喉间有痰鸣音，咳喘剧而胸闷痛，舌白腻不渴，脉弦迟58次／分，此属元阳久虚，外寒内饮，阴邪窃居阳位，先予加味小青龙汤宣化上焦：附子15克，炙麻黄绒10克，杏仁泥12克，厚朴、桂枝各10克，赤芍15克，炙草10克，壳白果打21枚，炙紫苑、冬花各12克，生半夏20克，干姜、五味子、细辛、红参各10克(打小块吞)，鲜生姜10片，枣10枚。上药服2剂，外证悉除，咳喘愈，痰鸣消失。继予下方5剂：瓜蒌30克，薤白、桂枝各15克，白酒100毫升，桃杏仁各12克，生半夏20克，丹参30克，檀降香、木香各10克，砂仁5克，生苡仁45克，冬瓜仁60克(打)，泽泻15克，肉桂10克，茯苓30克，炙草10克，鲜生姜10片，大枣1O枚。上方服后，胸透，积液吸收而愈。结核性心包炎、心包积液胡秀琴，女，22岁，百货公司行政人员。1981年9月21日初诊：山医二院诊为结核性心包炎，心包积液，Ⅱ度房室传导阻滞。已用抗痨、激素、利尿等法治疗3月，仍觉心前区滞闷刺痛，有时痛牵背部，觉似有一磨盘压于胸上，咳喘连声不断，面色灰滞，唇指青紫，心悸，下肢凹陷性水肿，脉弦迟搏指52次／分，舌暗，苔白腻。追询病史，知患者于1978年上高中时患T·B性胸膜炎，经抗痨治疗半年多，未能根治。面黄肌瘦，弱不禁风，极易感冒，且缠绵难愈。现仍觉时时恶寒，肩背沉困，周身肌肉、关节烦疼。症由风寒外袭，失于疏解，水饮内停，渐渐深入于脏。来路既清，先拟扶正托邪，使深伏之邪有外达之机：红参(另炖)、灵脂各10克，羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗各6克，茯苓12克，桃、杏仁各10克，薄荷3克，炙草5克，鲜生姜3片，枣4枚，水煎温服。9月23日二诊，患者之母来告，药后全身润汗，甚觉舒适，可否多服几剂?余日：只因令嫒外邪久伏，故用开门逐盗之法，既得微汗，目的已达，若再用汗法，则药过病所，反致损伤气血。乃于午后登门诊视，则患者不仅外证悉除，胸际已觉开阔，脉弦迟60次／分，已无搏指之象。舌中腻苔已化去大半。且自得汗后，小便增多，已不咳喘。此即三焦气化之妙，表气通则里气和，肺气宣则水道通。拟再益气活血和营，振胸阳，化瘀消痰为治：瓜蒌30克，薤白15克，白酒100毫升，桂枝10克，赤芍15克，桃、杏仁泥各12克，丹参30克，檀、降香各10克，砂仁5克，肉桂、红参(另炖)、灵脂各10克，生苡仁45克，茯苓30克，泽泻15克，炙草12克，生半夏15克，鲜生姜10片，枣10枚。9月27日三诊：药进3剂，小便大增，日夜在2000毫升以上，胸际滞闷、刺痛大减。下肢肿退，紫绀已很轻微，精神食纳大增，脉弦缓70次／分。方已中的，守服10剂。10月10日，诸症悉除，唯在阴雨天略感不适。乃肾中元阳不足，嘱服金匮肾气丸1月，益火生土而杜生痰之源。1983年遇患者之母，知患者早已上班工作，曾去北京阜外医院透视及心电图检查，心、膈、肺已无异常发现。按：结核性渗出性胸膜炎，相当于祖国医学之“悬饮症”。治法率多使用峻攻逐水之十枣汤，但要辨证准确无误，不可滥用。何种症情使用十枣汤为好?《金匮》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”《伤寒论》十枣汤证云：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人（执/水）（执/水）汗出，发作有时，头痛，心下痞、硬、满，引胁下痛，干呕、短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”由此可见，十枣汤仅仅适用于表解而里未和的形证俱实者。若有表证，便当“先表后里”。若以西医的观点用中药，则X光下见有胸水便投十枣，而置表证于不顾，则必使邪陷入里，缠绵难愈，甚或变生不测。故余治愈之胸水证(包括心包积液、肝腹水、肾性水肿)不下万例，竟无一例可用十枣汤者。治水饮停聚为患，不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表后里，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者，以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈。胸腔积液，病机为胸阳不足，浊阴窃踞阳位，阻塞气机。以《金匮》瓜蒌三方(瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤)振胸阳，宽胸膈而化饮邪，丹参饮行气活血，气行则水行，更合千金苇茎汤清肺化痰排饮(原方主治排脓而理肺痈，借用作排水，竞有殊效)取效甚速，一般48小时即可解危。夹表者，加麻黄开肺气，下焦阳微者，加桂附温化之。若无实热的据，勿轻用苦寒解毒之剂，以免三焦气化冰结，则病反缠绵。真热假寒大实有赢状名医某，1964年12月26日，即冬至节后2日，忽患奇疾。始病似外感小恙，3日后忽然昏迷。气息微弱，面色灰滞，手冷过肘，足冷过膝，头汗淋漓，神识似清似蒙，六脉似有似无。某医断为“伤寒，少阴亡阳，已属弥留，姑拟参附汤，聊尽人事”，李院长邀余会诊，以定取舍。见证果如所云。然则室内秽气扑鼻，颇觉蹊跷。且证情突变，寸口脉乱难凭，摸其下三部之趺阳、太溪、太冲，则沉实有力，一息六至有余。欲观其舌，则病者昏昧，牙关牵紧，乃强刺患者颊车穴，以匙把撬口，未及察舌，口中臭气熏人欲呕，舌面满布黄厚燥苔，中根已黑。询其小便，则如浓茶，亦有臊臭，大便5日未解。扪按小腹板硬，至此，真相毕露。素知患者解放前吸食鸦片20余年，至今仍以樟脑酊维持精力，其脏腑积毒可知。且病在冬至之后，阴虚液亏之体，适值一阳来复，邪从热化、燥化，已由太阳转属阳明腑实。其肢厥乃热深厥深之变；神识昏蒙乃浊气上干神明；头汗粘手，亦属腑实熏蒸。种种见证悉为热闭阳明之腑，而非亡阳厥脱，且真寒证绝无口臭熏人之象。询知前医因牙关紧闭并未察舌。亡阳虚脱，多见手撒尿遗，口开目闭，而“牙关紧”却是实、热、闭证所独有。至此，已可断定前医误诊。遂疏大承气合增液汤急下存阴，腑实一通，上闭即开，无需画蛇添足，再加开窍之品。大黄30克，芒硝20克(分冲)，枳实15克，厚朴、生地、元参、麦冬各30克，煎分2次服，3小时1次。次日诊之，患者仅服药1次，约2小时许，泻下恶臭便1次，被褥狼藉，移时神清而愈。再诊其脉，依然微细如丝。始知其脉为“六阴脉”，虽有大实之候，其脉不变，故难于反应真相。又有一种“六阳脉”，终生洪大数实，虽有虚证，其脉不变。若凭脉断病，不屑下问，何能中病!人之体质禀赋千差万异，虚实真假绝非一目了然。尤其危急重证，至虚而有盛候，大实反见赢状。稍一不慎，即蹈误诊、误治之祸，顷刻之间，生死立判。慎之，慎之!三消重症郭桂云，女，33岁，灵石新华书店会计。1982年7月12日初诊：病已3月，食纳倍增而日见消瘦。面色由白皙变为苍黑。昨量体重下降5公斤多，甚感意外，求治于余。追询病史，得知近数月来，工作、家务操劳过度，时时觉饿。饭后不及半小时便又饥饿难忍，心慌头晕。且烦渴异常，随饮即尿。近10日来，一觉饿即心悸、气喘、汗出，眼黑头晕，身软不能举步。舌红无苔，脉细数无神，尺部尤虚。内科查尿糖、血糖(一)，眼不突，甲功无异常。病由劳倦内伤，致肺脾肾三脏气阴俱伤，壮火食气，三消重症。其面色由白变黑，为下元不固，肾气上泛。拟滋阴补肾而制亢阳，固摄下焦，补纳肾气，引火归原为治：熟地90克，枸杞子、山萸肉、盐补骨脂各30克，红参(另炖)、天麦冬各15克，油桂2克(去粗皮研粉小米蒸烂为丸吞)鲜生姜5片，大枣10枚，胡桃4枚，3剂。7月17日二诊：精神大振，食纳已如平昔，口渴尿多亦减七八，原方3剂。7月20日三诊：气化为病，一拨便转。药进6剂，诸症皆愈。苍黑之面色已转红润。嘱早服补中益气丸，晚服六味地黄丸善后。追访10年无恙。俟后，余以此法治多例糖尿病亦有捷效。虚寒型糖尿病李瑞亮，男，52岁，坛镇人。1984年1月16日初诊：患糖尿病1O个月，曾用胰岛素不能控制。消瘦，体重下降7公斤，乏力，脘痛而呕酸涎。厌食，日仅进食3～4两。饮多，日6热水瓶上下；尿多，日35～40次，几乎不能系裤带。畏寒甚，由平车拉来就诊。目赤气喘，头面轰热，脉右微细，左沉滑细。当日化验：尿糖++++，血糖37毫克％。证属肾气肾阴两虚，阴损及阳。命火衰微不主温煦，津液不能蒸腾上达，故饮多。釜底无火，故胃脘冷痛，厌食呕逆。。肾气失于统束，故膀胱失约。且肾阴已虚极于下，水浅不养龙雷，故见相火上奔，目赤轰热。肾不纳气，故喘。拟滋阴助阳，引火归原，纳气归肾：九地90克(砂仁10克拌捣)，盐巴戟肉、天麦冬各15克，茯苓15克，红参(另炖)、吴茱萸、五味子、炙草各10克，山药、山萸肉各30克，油桂1．5克(研吞)，鲜生姜5片，大枣10枚，胡桃打4枚，3剂。1月21日二诊：胃痛呕逆、目赤气喘、头面轰热均愈。食纳已佳，饮水减至日1热水瓶，尿减少至日10次。脉较前有力，自己走来就诊。守方3剂。1月25日三诊：尿量日7次，夜间不尿。日可进食0．5公斤多，行动如常。舌红润，中有裂纹，脉沉滑。原方去吴茱萸，加生山药、生芪、枸杞各30克，猪胰脏10克(另煮熟，连汤带肉食之)，10剂。1月26日，今日化验尿糖++，血糖65毫克％。上方加减调理月余，用猪胰脏40个。尿糖消失，血糖稍高，症情平稳，体重回升。引火汤加油桂，对本病之三多有殊效。症情愈重，见效愈速。糖尿病火不生土李彩青，女，55岁，病史7年。便溏4个月，面色灰暗，不渴，少腹坠胀，若痢疾之里急后重。食入难化，嗳腐吞酸。舌质红，有白腐苔，脉沉微。用理中辈不效。火不生土，责其釜底无火，当温肾阳，予三畏汤加味：红参(另炖)、灵脂、公丁香、郁金各10克，油桂3克(研吞服)，赤石脂30克，附子、三仙炭、姜炭、炙草各10克，生山药60克，3剂而愈。后以培元固本散连服百日，得以巩固，已5年不服降糖药。重症结核性腹膜炎合并胆囊炎——兼探无苔舌主病之机理夏门镇农民梁大仁，男，77岁。1998年8月17日，急诊收住××医院内科，主症为全身浮肿、怕冷、低烧、无汗，上腹部绞痛呕吐。B超见右肋下15×13cm之囊性肿物，白细胞19500，血沉72cm／h，最后诊断为结核性腹膜炎，急性胆囊炎。经急性期对症疗法，1周后出现腹水，抽水2次，旋抽旋肿。加服清热解毒利尿中药31剂，病反转重。9月22日病危出院邀诊。刻诊大腹膨隆，脐凸胸平，喉间痰鸣，咳喘胀急，不能平卧。下肢烂肿如泥，脚膝冰冷。面色灰暗，两目无神，心悸，神疲嗜睡，不食、不渴，尿少、全身不时颤动。患病35日，始终憎寒无汗。舌红如柿，无苔而干，舌中裂纹纵横，脉促细，132次／分，太溪根脉细而不乱。据上脉证推断，患者年近八旬，肾气已衰，初病憎寒发热无汗，正虚无力鼓邪外透，兼见呕吐腹痛，渐延全身肿胀。乃少阴(肾)虚寒为本，兼见太阳表寒实，渐传太阴(肺、脾)里虚寒证，肺、脾、肾三脏俱病。关键在本属寒证，表里同病，表寒未解，表气闭塞，寒邪欲出无路，又用苦寒，雪上加霜，致三焦气化冰结，寒邪由皮毛经络，层层深入内陷。真阳日衰，膀胱气化不行，聚水成肿。脾阳虚不能运化水湿，水肿日甚。水凌心肺，故心悸喘咳痰鸣，终致阴水泛滥，五脏六腑悉被重重阴寒所困。神疲嗜睡，四肢厥逆，已成亡阳格局。拟麻附细汤温肾助阳解表为先，开太阳之表，宣肺闭而通水道，合真武汤温阳泻浊，益火之原，以消阴翳，加人参助元气，加油桂以蒸动下焦气化：麻黄15克，附子30克，细辛、红参(另炖)各15克，油桂10克(后下)，茯苓、白芍各45克，白术30克，生姜45克，加冷水1500毫升，文火煮取600毫升，3次分服，3小时1次，得汗则止，不必尽剂。9月23日二诊：四肢回温，腹胀略松，知饥思食，已可起坐。高年危症，胃气来复，大是佳兆。仍憎寒无汗，欲厚衣被。目珠、胸腹发黄，黄色灰暗，尿黄量微，脉沉细，92次／分，已无促象，舌色依旧。表气闭阻日久，寒湿不化，发为黄疸。药随症变，原方合茵陈五苓，温阳泻浊，扶正气以开表闭：茵陈、茯苓、白芍各45克，白术、附子各30克，泽泻、桂枝、红参(另炖)、细辛、麻黄(另包)各15克，油桂10克(后下)，鲜生姜45克，2剂。煎服法同前，3小时1次，日夜连服，得汗去麻黄。9月24日三诊：得畅汗，上闭一开，下窍立通，尿量大增，从昨夜23时至今晨8时，尿量约3000毫升以上，腹水消去大半，黄疸退淡。日可进食斤许，神清、语声清朗，脉沉有力，82次／分。舌红活布满津液，中心生出薄白苔，裂纹愈合。上方去麻黄、细辛，加海藻30克，甘草15克，另用全虫12克、蜈蚣2条研末冲服，虫类入络散结，以治肿物，2剂，每日1剂。9月26日四诊：黄疸退净，肿物缩小，改方：生芪60克，猫爪草、漂海藻各30克，木鳖子、生苡仁、芙蓉叶、附子各30克，皂刺、白芷、柴胡各10克，另用川贝、炮甲珠各6克、全虫3克、蜈蚣2条研末冲服，3剂。10月2日追访，肿物全消，腹水消尽，六脉和缓，痊愈。按：本案例涉及到中医舌诊中令人困扰的一则难题，即关于无苔舌的主病。凡舌面无苔而干，或中心剥蚀如地图，或舌红如柿，或见裂纹，各家皆主阴虚。但临床所见，不少气虚、阳虚甚至亡阳危证中，也出现这样的舌象，本案即是一则典型病例。当时，病情危重，遂舍舌从证，径投助阳解表、回阳破阴之辛热大剂。结果于30小时内累计用附子90克，麻黄、细辛、红参、油桂各30克，在主证解除的同时，舌上生出薄白苔，而且布满津液，裂纹亦愈合。我一生所遇此类舌证抵牾的病例，不下200例，全数按主证以相应的方药而愈。经长期观察，凡亡阳之格局已成，兼见“阴虚舌”者，一经投用四逆加人参汤，少则4个小时，多则一昼夜，干红无苔舌(其中包括部分绛舌)全数生苔、生津。气虚渐及阳虚，而出现“阴虚舌”者，大剂补中益气汤加附子30克、油桂1O克，3剂舌象改观。肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌，补中益气汤重用黄芪60克，加乌梅、山萸肉、生龙牡各30克，甘温除大热，补土生金，一周而潮热退，舌象亦改变。一老妇，76岁，右半身麻木，膝以下冷，脚肿不能穿鞋，渴不思饮，漱水即唾。睡醒一觉，舌干不能转动，心悸头眩，难再入睡，脉迟细舌干红无苔。予大剂人参真武汤，三剂后肿退，寐安，舌上生出薄白苔，津液满口，又予大剂补阳还五汤加附子30克、白芥子10克、全虫3克、蜈蚣2条，6剂后麻木亦愈。一女青年22岁，双肺空洞型结核，骨蒸、潮热，半月不退，舌光红无苔而干，遂用丹溪翁滋阴退蒸法，药用龟鳖甲、青蒿、秦艽、芩连一小剂，子时大汗肢厥，喘不能言，便溏脉微，急投张锡纯氏来复汤合大剂参附龙牡救逆汤，半小时得以脱险，舌上生出薄白苔，且骨蒸潮热两月未发。一友人，45岁，舌中有5分币大之光红无苔区，尿热而频，令服知柏八味丸5日不效，无苔区反扩大，且干裂出血，又见齿衄，诊脉沉细，不渴，膝以下冰冷，询知近年异常发胖，又见面色发暗，断为上假热，下真寒，予四逆汤1剂，附子用30克，干姜改姜炭，煎成冷透(因上有假热，故用热药冷服，偷渡上焦之法)，于子时顿服，次日诸症均退，舌上生出薄白苔。一妇女教师62岁，患“干燥综合症”8年，先用激素疗法无效。口干无津，饮水愈多，干渴愈甚，终致舌干不能转动，不仅无唾液，亦无涕泪，阴道干皴，大便干结如羊粪球，舌光红如去膜猪腰子，唇干裂，口舌疮频发。曾服省内及洛阳名医中药数百剂，大率皆养阴增液之类，或辛凉甘润，或养胃阴、存津液，历年遍用不效。诊脉沉细微弱，面色萎黄无华，四肢不温，双膝以下尤冷。遂以大剂参附汤直温命火，以蒸动下焦气化之根，令阳生阴长，附子通阳致津液，使水升火降，佐以大剂引火汤大滋真阴以抱阳，小量油桂，米丸吞服，引火归原，10剂后诸症均退，舌上生出薄白苔，津液满口。以上举例，可见四诊必须合参，方不致误。舌诊成为一套完整的学说，是在清代温病学说诞生之后，热病所伤者津液，故在温热疫症卫气营血的辨证中有特殊的意义。但在杂病中，则又有种种异常变局，不可一概而论。舌苔的生成，乃由胃气之蒸化。胃虚则蒸化无权，舌苔便不能反应真相。而人身气化之根，在下焦肾中命门真火，此火～弱，火不生土，则胃气虚；金水不能相生，水液便不能蒸腾敷布全身，故舌干无苔。左季云氏《伤寒类方汇参》四逆汤方论中，有一段话，道破了阴阳气化的奥妙。其论云：“……附子味辛大热，经云辛以润之，开发腠理，致津液通气也……”， “附子致津液”，正是画龙点睛之笔，发前人所未发，盖气能化水也。明得此理，则对“干红无苔舌”的主病，便会了然于胸：除温热伤阴之外，则在杂病中阳虚气化不及，津液不能蒸腾上达，便是病根。真武汤既能把多余的废水排出体外而治水肿，则四逆汤可以升腾津液，便不是千古奇谈了。清末蜀中伤寒大家郑钦安氏曾治一唇焦舌黑、不渴少神之疾，断为真阳衰极，不能熏蒸津液于上。郑氏论日：“当知阳气缩一分，肌肉即枯一分(李可按：正是阳生阴长，阳杀阴藏之临证活用)，此舌黑唇焦所由来也。四逆汤力能回先天之阳，阳气一回，津液升腾，枯焦立润。”治之而愈。此证辨析人微，启人悟机。疑似真假之间，更是辨证关键。气化之理，全在阴阳二字。一切阴(四肢百骸，五官脏腑，津精水液)，皆是静止的，古人谓之“死阴”。唯独阳才是灵动活泼，生命活力。阳为统帅，阴生于阳而统于阳。 “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”下焦一点命门真火发动，十二经循行不息，五脏六腑气化周行，生命欣欣向荣。此火一衰，诸病丛生；此火一灭，生命终结。先天之本肾，生命之本原，所凭者，此火；后天之本脾胃，气血生化之源，所凭者，此火。养生若损此火则折寿，治病若损此火则殒命。附子可以致津液，气能升水之理，不可不知。而“干红无苔舌”亦不尽属阴虚，临证当辨。