病例丨SCAD所致心梗，CABG也是一种治疗选择
既往认为自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠状动脉综合征（ACS）的罕见病因。然而目前越来越多的人被诊断为SCAD，尤其是突发胸痛的年轻围产期女性。尽管人们逐渐认识到了SCAD的重要性，但关于此病的研究仍然很少，最佳管理也并无一致意见。近日，欧洲心脏病学杂志发表了一则病例，与大家探讨SCAD的手术治疗。
病例介绍
体检显示患者神志清醒，除了心率110次/分外，其他生命体征正常。最近患者被诊断了预激综合征，未服用任何药物，过去曾有三段流产史，目前正处于哺乳期。急诊行12导联心电图正常。床旁超声心动图显示左心室收缩功能良好，射血分数>55%。实验室检查显示肌钙蛋白T为169 ng/mL。风湿病检查正常。
发病当天患者进行了冠脉造影检查，显示左前降支弥漫性长狭窄，提示SCAD 2型（图1）。患者接受了保守治疗，服用2.5 mg比索洛尔和75 mg氯吡格雷。然而第二天患者胸痛再次复发，出现心动过速，心率>120次/分，肌钙蛋白水平升至190 ng/mL。再次行冠脉造影检查显示左主干远端逐渐变细（40%），提示主动脉壁间血肿（IMH）向近端延伸。左前降支显示SCAD 2型，狭窄率为70%~80%，左回旋支近端有夹层（图2）。
6小时后，患者再次接受评估，疼痛缓解，肌钙蛋白水平降至53 ng/mL。考虑到患者临床状况和肌钙蛋白水平的改善，我们选择继续保守治疗。给患者服用比索洛尔5 mg/日、阿司匹林100 mg/日，停用氯吡格雷，并进行密切监测。
图1
图2
讨论
SCAD简介
SCAD是急性心肌梗死和ACS的罕见原因，占ACS病例的0.1%~0.4%。妊娠和围产期与SCAD有关，约占SCAD病例的5%。在此期间患者激素变化可能会削弱动脉壁并导致心梗。SCAD的确切机制尚不清楚，目前提出两种假说，“由内而外”假说认为SCAD中假腔形成的原因是血管内皮-内膜层破裂，使得血管腔中的血液进入血管壁，导致IMH形成。而“由外而内”假说认为，冠状动脉壁内滋养血管的出血事件是导致急性冠脉夹层的原因。
SCAD诊断
SCAD管理
对左主干夹层、存在持续缺血症状、血流动力学不稳定、心源性休克或室性心律失常的患者，CABG和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可作为挽救措施。然而有观察性研究表明，PCI与并发症的高发率有关。
总之对于包括左主干在内的冠脉近端广泛夹层，CABG仍是重要的治疗策略。CABG还可以作为PCI失败后或冠脉解剖不利于PCI治疗时的抢救策略。但由于CABG与移植失败和血栓形成的高发率有关，并且CABG不能预防SCAD复发，因此应谨慎选择。
小结